陳玲，王黎，李新萍，張靜，張明帥

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，新疆烏魯木齊，830011）

近年來女性乳腺癌的發(fā)病率普遍呈上升趨勢，乳腺癌已位居全球女性癌癥發(fā)病的首位。據(jù)統(tǒng)計［1］，在我國女性乳腺癌發(fā)病率已躍居女性第1位最常見的惡性腫瘤。以手術(shù)為主的綜合治療包括化療、放療等是目前乳腺癌最主要的治療手段?；熞驯槐姸嗯R床試驗證實可顯著降低乳腺癌局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、死亡率。但由于化療藥物刺激性強(qiáng)，在臨床使用中常出現(xiàn)靜脈炎、局部組織壞死等反應(yīng)，臨床安全性較差。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC） 可有效提高化療安全性［2］，但是也會給患者帶來不舒適的癥狀體驗，如置管側(cè)上肢出現(xiàn)麻木、腫脹、僵硬等一系列感覺癥狀，并且這些癥狀通常不是單一發(fā)生的，而是有多個癥狀伴隨，以“癥狀群”［3-4］的形式存在。乳腺癌的化療周期一般為4～8個周期，有時甚至更長，這些癥狀給患者的身心造成嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。因此，本研究通過探討乳腺癌患者PICC置管術(shù)后上肢自我感覺癥狀分布特點(diǎn)和癥狀群，旨在為患者癥狀管理和干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取2017年6月至2018年12月在本院乳腺外科住院確診為乳腺癌且需行化療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為乳腺癌并且行PICC置管術(shù)；②年齡≥18歲；③知情同意，置管期間完成制訂的化療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管側(cè)上肢有過手術(shù)史、受傷史；②合并其他嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重的心力衰竭、腎衰竭等；③認(rèn)知和溝通功能障礙；④置管期間出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥需拔除導(dǎo)管。本研究中探索性因子分析，樣本數(shù)最好為變量數(shù)的10倍以上，并且大于100［5］。本研究變量數(shù)涉及一般資料變量6個和7個癥狀條目，估算樣本為130例，考慮20%的無效率，最終估算樣本至少為156例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 調(diào)查表自行設(shè)計，內(nèi)容包括患者年齡、文化程度、婚姻、腫瘤分期，手術(shù)方式和PICC置管時間等。

1.2.2 上肢自我感覺癥狀 參照中文版安德森癥狀調(diào)查量表 （MD anderson symptom inventory，MDASIC）［6］，自行設(shè)計 PICC置管側(cè)上肢自我感覺癥狀調(diào)查表，調(diào)查表包含7個上肢癥狀：穿刺點(diǎn)疼痛感、穿刺點(diǎn)瘙癢感、上肢沉重感、上肢麻木感、上肢僵硬感、上肢腫脹感，肩關(guān)節(jié)活動障礙。 每個癥狀以問句形式進(jìn)行調(diào)查，如“您的置管側(cè)上肢是否有上肢腫脹感?”以“是”和“否”作答，“是”計 1分，“否”計0分。 用專家內(nèi)容效度（CVI）對調(diào)查表進(jìn)行效度評定。邀請護(hù)理專家3名對每個條目從“非常不相關(guān)、不相關(guān)、相關(guān)、非常相關(guān)”4個等級進(jìn)行測評，分別賦值1、2、3、4分。結(jié)果顯示CVI值為0.840，具有較好的內(nèi)容效度。

1.3 資料收集方法

調(diào)查時間分別在PICC置管術(shù)后3個月內(nèi)、3～個月及5～7個月，由具有一定臨床護(hù)理經(jīng)驗并且經(jīng)過PICC相關(guān)資質(zhì)培訓(xùn)的護(hù)理人員采用統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查中通過一對一詢問的形式收集資料，同時結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查、電話隨訪等多種形式，確保收集資料的完整性和可靠性。本調(diào)查在患者PICC置管術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)放120份問卷，回收118份有效問卷，有效回收率98.33%；3～個月發(fā)放118份問卷，回收112份有效問卷，有效回收率94.91%；5～7個月放116份問卷，回收116份有效問卷，有效回收率100.00%。無效問卷均因患者為少數(shù)民族患者，因理解有誤使問卷回答錯誤導(dǎo)致問卷無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得的數(shù)據(jù)資料使用EpiData3.2錄入，采用SPSS l8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，不同時間點(diǎn)測量結(jié)果的比較采用重復(fù)測量方差分析，采用Bonferroni法進(jìn)一步兩兩比較，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05/n。癥狀群分析采用探索性因子分析，采用方差最大化正交旋轉(zhuǎn)簡化因子結(jié)構(gòu)，提取特征根>1、因子載荷>0.4作為公因子。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)共346例患者，均為女性，年齡24～63 歲，平均（49.86±14.23）歲；小學(xué)及以下 110例，初中116例，高中/中專90例，大學(xué)及以上30例；未婚6例，已婚328例，離異或喪偶12例；家庭居住地為城市145例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或農(nóng)村201例；置管時間 3個月 118例，3～個月 112例，5～7個月 116例；改良根治術(shù)198例，單純切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)66例，保乳手術(shù)82例；乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)［7］分為：I期38例，Ⅱ期221例，Ⅲ期87例。

2.2 乳腺癌患者PICC置管術(shù)后患側(cè)上肢自我感覺癥狀及其時間變化趨勢

患者術(shù)后患側(cè)上肢出現(xiàn)一系列的癥狀中發(fā)生率最高的3個癥狀是穿刺點(diǎn)瘙癢感92例（26.6%）、上肢僵硬感85例（24.6%）、穿刺點(diǎn)疼痛感 71例（20.5%）。乳腺癌患者PICC置管術(shù)后患側(cè)上肢自我感覺癥狀及其時間變化趨勢見表1。從表1可見，在不同時間點(diǎn)穿刺點(diǎn)疼痛感發(fā)生率、穿刺點(diǎn)瘙癢感發(fā)生率、上肢麻木感發(fā)生率、上肢僵硬感發(fā)生率、肩關(guān)節(jié)活動障礙發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.001），其中穿刺點(diǎn)疼痛在術(shù)后 3個月內(nèi)發(fā)生率最高，其分別與3～個月和5～7個月發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.017）；穿刺點(diǎn)瘙癢感、上肢麻木感、上肢僵硬感、肩關(guān)節(jié)活動障礙在術(shù)后5～7個月內(nèi)發(fā)生率最高，其分別與3個月和3～個月發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.017）。上肢沉重感、腫脹感術(shù)后不同時間段發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

2.3 乳腺癌患者PICC置管術(shù)后患側(cè)上肢自我感覺癥狀群情況

Bartlett檢驗和KMO球形檢驗得出，Bartlett球形檢驗P=0.000，KMO=0.870說明適合做因子分析。提取特征值>1.0的3個因子、因子載荷>0.4的癥狀納入癥狀群（見表2），占總變異的66.81%。根據(jù)各癥狀群的組成，將其分別命名，因子1為穿刺點(diǎn)相關(guān)癥狀群（穿刺點(diǎn)疼痛感、穿刺點(diǎn)瘙癢感），因子2為血管回流障礙相關(guān)癥狀群（上肢沉重感、上肢腫脹感），因子3為神經(jīng)感覺相關(guān)癥狀群（上肢僵硬感、上肢麻木感，肩關(guān)節(jié)活動障礙）。

表1 乳腺癌患者PICC置管術(shù)后患側(cè)上肢自我感覺癥狀及其術(shù)后時間變化趨勢 n/%

表2 各癥狀因子載荷矩陣

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢且隨著乳腺癌早期診斷、早期手術(shù)的廣泛開展，以及術(shù)后靶向化療，其生存率逐年提高。乳腺癌對患者生活、情感、精神等功能障礙加重了患者的抑郁、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。由于乳腺癌患者4～8個化療周期不等，這就意味著患者可能長期帶管生活，PICC長期留置會給患者生活帶來不便，這些都會產(chǎn)生負(fù)性情緒，患者會出現(xiàn)焦慮、不安、抑郁等從而影響患者的生活質(zhì)量［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，患者PICC術(shù)后患側(cè)上肢可出現(xiàn)一系列的癥狀，如穿刺點(diǎn)疼痛感、穿刺點(diǎn)瘙癢感、上肢沉重感、上肢麻木感、上肢僵硬感、上肢腫脹感，肩關(guān)節(jié)活動障礙，其中發(fā)生率最高的3個癥狀是穿刺點(diǎn)瘙癢感92例（26.6%）、上肢僵硬感85例（24.6%）、穿刺點(diǎn)疼痛感71例（20.5%）。本研究通過探索性因子分析發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后PICC置管后存在3個獨(dú)立的癥狀群，分別為穿刺點(diǎn)相關(guān)癥狀群（穿刺點(diǎn)疼痛感、穿刺點(diǎn)瘙癢感），血管回流障礙相關(guān)癥狀群（上肢沉重感、上肢腫脹感），神經(jīng)感覺相關(guān)癥狀群（上肢僵硬感、上肢麻木感，肩關(guān)節(jié)活動障礙）。

3.1 穿刺點(diǎn)相關(guān)癥狀群

本結(jié)果顯示，穿刺點(diǎn)相關(guān)癥狀群為穿刺點(diǎn)疼痛感、穿刺點(diǎn)瘙癢感，其中穿刺點(diǎn)疼痛感在術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生率最高（27.1%），穿刺點(diǎn)瘙癢感在術(shù)后5～7個月時發(fā)生率最高（36.2%）。隨著時間的推移，患者對置管的適應(yīng)性增加，其穿刺點(diǎn)疼痛癥狀的發(fā)生率也逐漸下降，但是穿刺點(diǎn)瘙癢的癥狀隨著時間的延長而增加，這與穿刺點(diǎn)置管及各種輔料的化學(xué)性刺激及穿刺點(diǎn)感染有一定的關(guān)系。這提示要密切關(guān)注患者的穿刺部位是否發(fā)生紅腫，同時及時更換敷料及消毒材料［9-10］。

3.2 血管回流障礙相關(guān)癥狀群

本結(jié)果顯示，上肢沉重感、上肢腫脹感在術(shù)后5～7個月發(fā)生率最高，術(shù)后不同時間段發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。這兩個癥狀與術(shù)后靜脈管腔狹窄血液回流障礙和流速緩慢有關(guān)，而血液回流障礙和流速緩慢導(dǎo)致的上肢腫脹是常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。一方面因為患者對置管側(cè)的上肢活動存在恐懼，怕過多運(yùn)動會使導(dǎo)管移位、折斷、脫出，因而不敢運(yùn)動，導(dǎo)致靜脈回流緩慢。隨著導(dǎo)管留置時間的延長，PICC血栓的發(fā)生風(fēng)險會增加［11-13］。置入的導(dǎo)管導(dǎo)致所在的靜脈管腔狹窄血液回流障礙和流速緩慢，增加靜脈血栓的發(fā)生，血栓發(fā)生造成上肢腫脹感和沉重感。因此，要做好健康教育，使患者明白PICC置管后不影響穿刺側(cè)手臂的正?；顒?，可以做一般家務(wù)和適量的運(yùn)動，如彎曲和伸展及握拳活動等，以增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時要積極鼓勵患者置管后及早進(jìn)行規(guī)范功能鍛煉，以促進(jìn)置管側(cè)上肢血液和淋巴液回流；同時注意保護(hù)患側(cè)上肢，禁止在患側(cè)上肢測血壓等操作，減少或避免患側(cè)上肢的水腫，從而減輕患側(cè)上肢沉重感和腫脹感。

3.3 神經(jīng)感覺相關(guān)癥狀群

本結(jié)果顯示，穿刺點(diǎn)瘙癢感、上肢僵硬感、肩關(guān)節(jié)活動障礙在術(shù)后5～7個月內(nèi)發(fā)生率最高，3個癥狀隨置管時間的延長，發(fā)生率逐漸升高。本組患者平均年齡為（49.86±4.23）歲，年齡普遍偏大。由于老年患者的皮膚比年輕人干燥，干燥皮膚易發(fā)生過敏，又因為老年患者的表皮屏障再生速度慢，隨著置管時間的延長更易出現(xiàn)置管后皮膚過敏。隨著置管時間的延長，靜脈管腔狹窄血液回流障礙和流速緩慢將逐漸加重，其導(dǎo)致的上肢僵硬感、肩關(guān)節(jié)活動障礙發(fā)生率也將逐漸升高，同時隨著置管時間的延長，患者隨之而來的負(fù)性情緒增加，伴隨而來的鍛煉依從性下降，將導(dǎo)致上肢僵硬感、肩關(guān)節(jié)活動障礙程度的增加。因此，應(yīng)鼓勵患者及早進(jìn)行鍛煉，以促進(jìn)患側(cè)上肢血液回流。研究結(jié)果顯示［14］，合理運(yùn)用認(rèn)知-信念-行為干預(yù)中的暗示及宣泄等應(yīng)對技巧，可增加患者對困境的忍耐力，滿足患者日常生活所需要的技能、癥狀管理等。因此可嘗試應(yīng)用堅強(qiáng)概念結(jié)構(gòu)中的認(rèn)知調(diào)整→信念調(diào)整→行為調(diào)整對患者實施干預(yù)，幫助患者認(rèn)識自己不良認(rèn)知及與情緒關(guān)系，鼓勵患者根據(jù)個人愛好進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，以提高靜脈血回流速度，降低神經(jīng)感覺相關(guān)癥狀群發(fā)生率。

4 結(jié)論

乳腺癌患者PICC置管術(shù)后置管側(cè)上肢會發(fā)生一系列癥狀，這些癥狀常常以“癥狀群”的形式存在。本結(jié)果表明，相關(guān)癥候群的出現(xiàn)與置管時間的長短有一定的關(guān)系，隨著置管時間的延長，相應(yīng)癥候群會逐漸顯現(xiàn)如神經(jīng)感覺相關(guān)癥狀群 （上肢僵硬感、上肢麻木感，肩關(guān)節(jié)活動障礙），而有的癥候群會逐漸減輕。在對PICC帶管患者實施置管護(hù)理時，應(yīng)從單一的置管護(hù)理模式向癥狀及癥狀群干預(yù)模式轉(zhuǎn)變，以期達(dá)到更好的干預(yù)效果，減輕患者癥狀負(fù)擔(dān)的同時提高其生活質(zhì)量。