張鷹，陸海燕，周燕，劉寒雪

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院護理部，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海，200032）

我國是全球食管癌發(fā)病率和死亡率較高的國家［1］。研究表明，消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為38.4%～61.0%［2］，食管癌患者術前營養(yǎng)不良發(fā)生率高達60%～85%［3］。在眾多影響食管癌術后恢復的因素中，營養(yǎng)不良是重要的獨立危險因子之一［4］。術前保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預后，而保持良好營養(yǎng)狀態(tài)關鍵點在于保證充足能量和蛋白質攝入。雖然以往有研究證實［5］術前給予食管癌營養(yǎng)相關的健康教育能夠改善患者營養(yǎng)狀況，但患者接受健康教育后的實際攝入量到底有無改善目前尚缺乏相應證據。電話訪問作為延續(xù)性護理的主要方式，存在著因患者外出或不方便談話。隨著現代化信息技術的發(fā)展，手機應用軟件（APP）在疾病管理過程中越來越受到關注，并在糖尿病健康管理、缺血性腦卒中等取得了積極效果［6-8］，但在食管癌根治術患者術前膳食管理中的應用尚少有報道。為此，本研究將手機APP應用于擬行食管癌根治術患者術前膳食管理中，觀察該干預方式對患者術前營養(yǎng)狀況的改善效果，探討有效的營養(yǎng)管理方式。現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，選擇2018年4月至2019年3月在本院擬行食管癌根治術的患者。納入標準：病理診斷為食管癌的新發(fā)病例，行根治性手術；入院24h之內營養(yǎng)風險評分［9］≥3分；無合并其他代謝性疾病，如糖尿?。粫闷胀ㄔ捇蛏虾Ｔ挏贤ń涣?；會使用手機APP記錄每日攝入量。排除標準：合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；心、肺、腎、肝功能不全和自身免疫系統(tǒng)疾?。恍g前接受放化療和介入等治療。根據入院時間的先后，將2018年4月至8月47例患者設為對照組；2018年9月至2019年3月47例患者設為干預組，兩組患者一般資料見表1。從表1可見，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較 （n，±S）

表1 兩組患者一般資料比較 （n，±S）

注：*Fisher確切概率法

組別 n 性別 文化程度術后腫瘤分期images/BZ_32_780_1249_1016_1286.pngimages/BZ_32_1620_1254_1634_1282.png男 女 大學 Ⅳ期對照組干預組統(tǒng)計量P 47 47 35 32 12 15小學20 21初中13 17高中11 7 3 2Ⅰ期16 14Ⅱ期12 5Ⅲ期17 20 2 8 χ2=0.468 0.494 65.94±8.24 64.98±7.03 t=0.606 0.546-0.688*χ2=6.859 0.077

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者在入組后24h內由責任護士進行常規(guī)飲食健康教育，主要包括流質、半流質的飲食原則及搭配、術前營養(yǎng)的重要性，每日飲食的目標量等內容，并發(fā)放宣教手冊。部分營養(yǎng)狀況較差的患者醫(yī)生開具腸內營養(yǎng)醫(yī)囑后護士執(zhí)行并進行相關的營養(yǎng)教育。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上增加手機智能軟件（APP）進行膳食管理，具體干預方式如下。

1.2.2.1 手機APP主要功能構建 該APP由 《亞太臨床營養(yǎng)雜志》設計，主要包括目標量計算功能、攝入量計算功能及提醒功能。①目標量計算功能：依據患者入院體重，將患者目標能量設置為每天 25Kcal/kg；蛋白質目標量設置為每天 1.5g/kg［9］?；颊呷朐?4h內，研究護士指導患者注冊賬號，并填入身高、體重信息，患者每次登錄后便能看到每日所需能量及蛋白質的量。②攝入量計算功能：患者每次進食后，在APP操作界面選擇輸入已進食的食物種類、重量（或個數等），系統(tǒng)立即計算出已攝入的量，并給出與目標量的對比圖，供患者后續(xù)參考調整飲食。③提醒功能：當患者當日進食能量不足目標量的60%時，系統(tǒng)自動推送提醒：請進行口服營養(yǎng)補充或尋求醫(yī)護人員的幫助；當患者當日進食蛋白質總量不足目標量的60%時，系統(tǒng)自動推送提醒：請適當增加雞、鴨、魚、肉、蛋等優(yōu)質蛋白的食用，患者可根據提醒調整第2天飲食。④健康指導功能：APP內設置有健康教育版塊，包括腫瘤患者基本飲食原則、食管癌患者圍手術期飲食指導等相關宣教知識，并可向患者提供三餐食譜，供患者及其家屬參考。

1.2.2.2 手機APP使用 ①成立膳食管理小組。膳食管理小組共由6名醫(yī)護人員組成，包括研究護士3名，均為本科學歷，中級職稱，具有胸外科護理工作經驗10多年；1名護士主要負責患者入院營養(yǎng)風險評估并報告醫(yī)生及對患者進行飲食教育和教會患者APP的使用；1名護士負責膳食管理期間解答患者提出的有關飲食的問題及查看每日膳食攝入量，并及時記錄患者的營養(yǎng)狀況；1名護士負責小組間工作協(xié)調，此外還包括主治醫(yī)生2名，均為碩士學歷，負責對患者進行營養(yǎng)狀態(tài)的調節(jié)；1名營養(yǎng)師，博士學歷，主任醫(yī)師，具有20多年臨床營養(yǎng)管理經驗，主要負責課題小組成員營養(yǎng)相關知識的培訓考核、患者營養(yǎng)治療計劃的制訂等。小組成員經過統(tǒng)一培訓，培訓后均具備良好的溝通協(xié)調能力及食管癌患者術前飲食護理經驗，掌握手機APP操作功能。②患者入院后，小組成員指導患者在手機上下載APP軟件、安裝、錄入患者相關信息。③患者入院24h之內，研究護士對患者及至少1名長期陪伴家屬示范APP的使用方法，并請患者及家屬當場模擬操作，確?；颊呋蚣覍僦辽?人能正確使用APP記錄飲食。④為保證進食量記錄的準確性，研究護士結合食物模型介紹飲食量的估計，并發(fā)放食物秤供患者稱量食物。

1.2.3 評價方法 分別在干預前和干預后 （術前5d）由本研究小組人員對兩組患者的營養(yǎng)狀況及能量進行收集和記錄。①每日能量及蛋白質攝入量。對照組采用24h膳食回顧法，患者回顧術前每天進食情況，研究護士使用APP攝食能量計算功能，使用管理員賬號計算患者每日攝入的能量及蛋白質的量。干預組患者每日能量及蛋白質的攝入量由APP后臺直接導出。②營養(yǎng)狀況。收集患者總蛋白、白蛋白、球蛋白、前白蛋白及血紅蛋白情況?？偟鞍渍Ｖ担?5～85g/L。白蛋白正常值：40～55g/L。球蛋白正常值：20～40g/L。前白蛋白正常值:250～400mg/L。 血紅蛋白正常值：男為 130～170g/L，女為 110～150 g/L。

1.3 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布的采用（±S）表示，進行方差齊性檢驗，滿足方差齊性，采用獨立樣本t檢驗；不滿足方差齊性，采用校正的t檢驗。計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線營養(yǎng)狀況及目標攝入量比較

兩組患者基線營養(yǎng)狀況及目標攝入量比較見表2。從表2可見，兩組患者基線營養(yǎng)狀況及目標攝入量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 干預后兩組患者能量及蛋白質攝入量比較

干預后,干預組患者內能量為（2780.7±1173.81）kcal，對照組為（993.34±353.74）kcal，兩組比較，t=9.995，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義；干預組患者蛋白質為（83.88±24.37）g，對照組為（35.10±13.45）g，t=12.006，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 干預后兩組患者營養(yǎng)狀況比較

干預后兩組患者營養(yǎng)狀況比見表3。從表3可見，干預后兩組患者白蛋白及前白蛋白值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 應用手機APP膳食管理可改善食管癌患者術前能量及蛋白質攝入量

食管癌患者經口進食常以流質、半流質為主，自然飲食很難達到目標需要量［10］。叢明華等［11］研究顯示，飲食量降低是腫瘤患者飲食存在的普遍問題，也是最容易被忽視的問題，腫瘤患者常存在隱性攝入不足，69.0%的腫瘤患者認為自己進食挺好的、非常好、還行，而這些患者中卻有高達34.0%的患者能量攝入不足目標需要量的60%。在以往工作中，護士通過飲食教育告知患者每日所需膳食攝入量，采用膳食回顧法評估患者的飲食攝入情況。雖然膳食回顧法被廣泛應用于大規(guī)模的人群營養(yǎng)狀況調查和臨床營養(yǎng)評價領域，但該方法有賴于患者的回憶，有時很難準確地回憶起全部食物種類和估計食用的數量，數據的準確性較差［12］。本研究借助手機APP軟件，將主要包括目標量計算功能、攝入量計算功能、提醒功能及健康指導功能應用于食管癌患者術前膳食管理中，患者每輸入一次進食食物，即可看到離目標量的差距，護士也可以隨時查看后臺數據，及時了解患者進食情況并給予相應的指導，使患者能更合理搭配飲食種類，從而保證患者術前能量及蛋白質的足量攝入，此外患者通過對三大營養(yǎng)素的計算及目標量分配知識的了解，也在一定程度上增加了關于腫瘤營養(yǎng)的知識，及時糾正患者及家屬不良飲食方式的偏差。例如：有的患者表示以前并不知道要進食優(yōu)質蛋白，常以粥、面條、肉湯為主，而現在會關注蛋白質的量是否達到，在進食的食物選擇上進行調整，如在粥中加入肉末或者蒸蛋等，從而保證患者每日能量及蛋白質攝入量。本結果顯示，干預后，干預組患者能量攝入量及蛋白質攝入量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表2 兩組患者基線營養(yǎng)狀況及目標攝入量比較 （±S）

表2 兩組患者基線營養(yǎng)狀況及目標攝入量比較 （±S）

組別 n對照組干預組47 47 t P體質指數（BMI）21.23±2.74 21.85±2.53-1.143 0.256總蛋白（g/L）72.52±5.09 72.19±5.71 0.298 0.767白蛋白（g/L）43.42±4.05 44.80±3.22-1.832 0.070球蛋白（g/L）29.09±3.85 27.39±4.84 1.880 0.063前白蛋白(mg/L)242.38±44.12 261.13±55.76-1.807 0.074血紅蛋白（g/L）133.68±15.55 138.77±14.01-1.666 0.099目標蛋白質量（g/d）85.20±13.80 88.88±11.56-0.921 0.360目標能量(kcal/d)1425.22±163.22 1460.51±198.81-1.401 0.165

表3 干預后兩組患者營養(yǎng)狀況比較 （±S）

表3 干預后兩組患者營養(yǎng)狀況比較 （±S）

注：a為不滿足方差齊性，采用校正的t檢驗

組別對照組干預組n 47 47 t P總蛋白（g/L）68.72±8.42 70.99±6.27-1.482 0.142白蛋白（g/L）42.08±5.51 44.13±3.68-2.121 0.037a球蛋白（g/L）26.75±5.03 26.66±5.39 0.081 0.936前白蛋白（mg/L）235.58±54.13 266.06±63.86-2.497 0.014血紅蛋白（g/L）129.12±15.81 134.49±13.99-1.744 0.085

3.2 應用手機APP膳食管理可在改善食管癌患者術前營養(yǎng)狀況

白蛋白是反應營養(yǎng)支持早期內臟蛋白合成的指標［13］。 研究結果顯示［14］，術前白蛋白水平與患者預后相關。田燁等［15］研究結果顯示，術前白蛋白水平是食管癌術后吻合口瘺的獨立危險因素 （OR=15.32，P＜0.001）。因此保證蛋白質足量攝入及改善食管癌患者術前營養(yǎng)狀況對患者治療結局尤為重要。本結果顯示，干預后干預組患者白蛋白及前白蛋白值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。應用手機APP進行膳食管理，可方便食管癌患者及時記錄膳食情況，將傳統(tǒng)的膳食調查和互聯(lián)網緊密地結合，使飲食目標直觀可視化，提高患者的營養(yǎng)認知，促進患者進食行為的調整，同時護士通過后臺獲取患者膳食營養(yǎng)數據，了解患者膳食結構和提供指導患者飲食，保證患者蛋白質的足量攝入，在一定程度改善患者術前營養(yǎng)狀況。

4 結論

本研究通過手機APP對食管癌術前患者進行膳食管理，將原本膳食回顧改為實時手機記錄；將原本口頭宣教的內容改為定時的提醒，提高患者依從性和記憶力，結果表明，干預組患者術前能量及蛋白質的攝入量均高于對照組（P＜0.001），干預組患者術前白蛋白及前白蛋白均高于對照組 （P＜0.05）。但APP膳食干預也存在不足之處，比如涉及外賣食品無法準確獲得每種食物搭配比例，可能對能量計算產生干擾。此外，APP的應用也會受到人群的限制，如對于一些年齡較大的患者或照顧者，APP操作可能存在困難，因此對存在營養(yǎng)風險的此類人群，還需探討更加簡便適宜的營養(yǎng)管理方式。