沈佳威，周臨東

（1.南京中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029）

腕管綜合征（CTS）是正中神經在腕部受到各種因素的壓迫進而造成的一種臨床綜合征，是最常見的一種周圍神經卡壓疾病。本病常累及腕部活動較多的體力勞動者及中老年婦女。筆者在腕管綜合征術后常規(guī)處理的基礎上加用補陽還五湯效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

共40例，均為2017年2月至2018年2月在江蘇省中醫(yī)院骨傷科行腕管綜合征切開減壓術患者，其中雙側腕管綜合征10例，其余為單側，且符合中醫(yī)辨證為脈絡瘀阻證。隨機分為兩組，治療組20例，男6例，女14例；年齡37～73歲，平均52.9歲；病程3個月～6年，平均1.6年。 對照組20例，男5例，女15例；年齡40～68歲，平均54.7歲；病程4個月～5年，平均1.4年。兩組性別、年齡、病程、腕管綜合征功能評分等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標準：參考第4版實用骨科學［1］及《腕管綜合征的診療進展》［2］。①臨床表現為橈側3個半手指麻木疼痛；②有夜間麻醒 史；③體格檢查為橈側三指半感覺減退，大魚際肌萎縮，手指抓握力減弱，正中神經Tinel征陽性及（或）Phalen試驗陽性；④符合電生理檢查診斷標準［3］，正中神經DML≥4.5ms，正中神經腕以下SNCV＜40.0m/s。

中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］。①肢體經脈弛緩，軟弱無力，活動不利，甚則肌肉萎縮，馳縱癱瘓。②可伴有肢體麻木、疼痛，或拘急痙攣。中醫(yī)辨證為脈絡瘀阻證，患肢痿弱，肌肉瘦削，麻木不仁，肌膚甲錯，舌質暗淡或有瘀斑瘀點，脈細澀。

納入標準：①符合中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷標準；②行腕管綜合征切開減壓術；③積極配合術后康復治療。

排除標準：其他能引起相關類似癥狀的中樞神經及外周神經病變，如顱內腫瘤，神經根性頸椎病，胸腔出口綜合征， 特發(fā)性臂叢神經炎，外周神經腫瘤，糖尿病周圍神經病變等疾病。

2 治療方法

兩組術后均用同種藥物予抗感染、消炎止痛等對癥處理3天。

治療組：術后第2天加用補陽還五湯治療。藥用黃芪120g，當歸尾10g，赤芍5g，地龍5g，川芎5g，紅花5g，桃仁5g。每日1劑，水煎2次，分早晚口服，以2周為一療程，服用12個療程。

3 觀察指標

功能評價采用顧玉東［5］提出的腕管綜合征的功能評定標準，對手術前后各時段情況進行評估，將評估后的綜合分數進行比較，具體見表1。

表1 腕管綜合征的功能評定標準

隨訪并記錄術前及術后2周、3個月、6個月的腕管綜合征的功能評分，評分越高表示效果越好。雙側腕管綜合征時取癥狀較重一側進行評分，若雙側癥狀相當則取右側進行評分。用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

兩組手術前后各時段腕管綜合征功能評分比較見表2。

表2 兩組手術前后各時段腕管綜合征功能評分比較 （分，±s）

表2 兩組手術前后各時段腕管綜合征功能評分比較 （分，±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與對照組術后同期比較，△P＜0.05。

組別 例 術前 術后2周 術后3個月 術后6個月治療組 20 4.10±1.715.25±1.97*△6.55±2.01*△8.85±2.23*△對照組 20 3.95±1.82 4.65±1.93*5.95±2.01*7.85±2.39*

兩組手術前后功能比較。兩組術后各時段功能評分均明顯高于術前（P＜0.05），治療組術后各時段功能評分高于對照組（P＜0.05）。

5 討 論

腕管綜合征的病因有許多，如局部軟組織腫塊壓迫、局部血腫、滑膜增生等，其發(fā)病機制是腕管內正中神經受壓所致。研究表明，當腕管內壓力升高，可致神經內膜水腫，內膜的血流量下降，直接使神經的軸漿運輸減慢，神經內的供血減少，神經因缺血出現纖維化以及遠端的神經纖維變性，從而使神經的傳導速度減慢［6］。引起神經功能的障礙，其中一個原因就在于長期的周圍神經卡壓使得神經內缺血、缺氧，神經缺少營養(yǎng)支持而發(fā)生變性。如不解除神經卡壓，可引起神經因得不到足夠的營養(yǎng)而發(fā)生功能障礙，最終可導致不可逆性的損傷［7］。對于不同程度的腕管綜合征有著不同的治療方式，輕、中度可選擇腕夾板、類固醇藥物局部注射等保守治療方式，重度及保守治療無效需采取手術治療。手術方式主要為腕管松解術，包括腕管切開松解減壓術（傳統(tǒng)型和小切口型）、內鏡下腕管松解減壓術等［8］。腕管減壓（CTR）是一種標準的治療方法，手術雖去除了病因，但因神經需要較長時間的恢復過程，術后仍需很長的康復時間。

周圍神經損傷屬中醫(yī)“痿證”范疇。多見于中老年婦女及長期勞累之人，中老年人氣血開始衰敗，勞累耗傷氣血，氣虛則血滯，宗筋失于濡養(yǎng)，不能束骨而利關節(jié)，以致肌肉消瘦，軟弱無力?！夺t(yī)林改錯·論抽風不是風》［9］云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”腕管內壓力增高，壓迫神經，致使氣血瘀阻，經脈閉阻不通，不通則痛，因而出現肢體麻木疼痛，加之素體氣虛，手術耗傷氣血，氣虛無以動血，氣血運行不暢，脈絡瘀阻，肢體失于濡養(yǎng)，以致肢體痿弱無力，肌肉瘦削。用益氣藥配合活血化瘀藥治療，可使氣旺而血行，瘀祛而絡通，以達到補氣活血通絡的治療目的［10］。補陽還五湯始見于《醫(yī)林改錯》，方中重用益氣藥并配合活血化瘀藥從而發(fā)揮補氣活血的作用，主要用于治療以“氣虛血瘀”為病機特點的各類病證。補陽還五湯原方由生黃芪四兩，當歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍、川芎、桃仁、紅花各一錢所組成。方中重用黃芪補氣，令氣旺血行，瘀去絡通，為君藥。當歸尾長于活血，具有活血通絡而不傷血之妙，為臣藥。川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸尾活血祛瘀，同為佐藥。地龍通經活絡，力專善走，并引諸藥力直達絡中，為佐使藥。方中大量補氣與少量活血藥相配，使氣旺血行，補氣通絡，且補氣而不壅滯，活血而不傷正，共奏補氣活血通絡之功。

腕管綜合征手術雖能解除正中神經壓迫，但因神經受壓時間較長，部分神經已發(fā)生變性，神經支配區(qū)的肌肉出現不同程度的萎縮，其功能無法立即恢復，田德虎等［11］認為周圍神經損傷的術后恢復期的治療原則著重改善局部營養(yǎng)、促進神經再生、防止肌肉萎縮。補陽還五湯可通過改善神經周圍微循環(huán)、促進神經修復，有助于腕管綜合征術后患肢功能的恢復?，F代研究表明，補陽還五湯具有擴張血管、降低血液粘滯性，可抑制血小板的聚集，減少微血栓的發(fā)生，改善損傷處神經的微循環(huán)，促進營養(yǎng)物質的代謝等作用［12］。補陽還五湯中川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍均具有改善微循環(huán)、抑制血栓形成等作用，能有效保障受壓神經的血供，黃芪除上述作用外還具有保護神經元、促進神經再生及延緩肌萎縮等作用［13］。中藥中富含微量元素，可為神經細胞提供代謝所需的營養(yǎng)物質。黃芪中的微量元素有利于神經細胞的增殖和雪旺氏細胞的生長，從而促進周圍神經的再生［14］。

綜上所述，補陽還五湯對腕管綜合征術后的康復具有明顯促進作用。