李雪芳，劉佳恒

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

尿失禁是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，患者在日常生活及社會交際中常存在明顯的自卑心理，康復(fù)積極性較差，且多數(shù)患者因尿失禁導(dǎo)致泌尿道感染反復(fù)，長期臥床者甚至發(fā)生褥瘡［1-2］。據(jù)研究調(diào)查顯示，有32%～79%卒中患者出現(xiàn)尿失禁的后遺癥，且卒中3個月后仍有25.6%患者存在尿失禁［3-4］。研究認為，卒中后尿失禁是由大腦高級排尿神經(jīng)中樞受損后，初級排尿中樞及交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)通路異常，對脊髓排尿反射的抑制作用減弱，隨之出現(xiàn)小便失控［5］。卒中后意識障礙及嚴重認知障礙也是導(dǎo)致尿失禁的原因之一。目前多用平滑肌松弛劑、膽堿酯酶抑制劑、抗膽堿能藥物，或膀胱功能訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練、干擾電、甚至手術(shù)等方法治療。筆者用強化呼吸訓(xùn)練結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練治療腦卒中后尿失禁效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共70例，均為2017年5月至2018年10月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科針二、六、七、八病區(qū)住院患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各35例。對照組男16例，女19例；年齡28～64歲，平均（49.34±9.32）歲；病程13～148天，平均（63.11±29.35）天；缺血性腦卒中17例，出血性腦卒中18例。觀察組男18例，女17例；年齡32～62歲，平均（50.43±6.61）歲；病程15～154天，平均（57.37±27.17）天；缺血性腦卒中20例，出血性腦卒中15例。兩組性別、年齡、病程、卒中類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》［6］腦卒中的診斷標準，吳階平著《泌尿外科學(xué)》［7］尿失禁診斷擬定尿失禁的西醫(yī)診斷標準，以尿液不由主觀意識主導(dǎo)而從尿道口溢出，有隨意排尿活動意識或并不完全，有不同程度的尿失禁，或伴尿頻、尿急等癥狀。

納入標準：①符合腦卒中及尿失禁的診斷標準；②病情平穩(wěn)，發(fā)病時間為半年內(nèi)，年齡20～65歲；③尿失禁程度在III級或IV級，且經(jīng)尿液檢測未見尿路感染；④自行簽署知情同意書，能堅持積極配合行呼吸訓(xùn)練。

排除標準：①不符合診斷標準及納入標準；②有嚴重前列腺增生、泌尿系結(jié)石、泌尿道感染、嚴重腎功能不全等泌尿系疾病或腎??；③顱腦外傷、脊髓損傷或周圍神經(jīng)損傷所致的尿失禁；④嚴重心功能不全、肺部疾病、認知障礙、意識障礙；⑤不能配合行呼吸訓(xùn)練，或不遵醫(yī)囑堅持訓(xùn)練。

2 治療方法

兩組均行常規(guī)康復(fù)護理、飲水計劃管理，加強會陰抹洗、尿道口及周圍區(qū)域清潔，注意預(yù)防尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥。另用膀胱功能訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，充分放松情緒。①Grede手法：用手掌根部大魚際由膀胱頂向底部施加壓力，也可用小魚際由臍部向趾骨聯(lián)合方向推揉，通過增加腹壓從而使膀胱內(nèi)壓力增加，操作時應(yīng)輕柔緩慢施壓，避免暴力及其他方向施壓導(dǎo)致膀胱損傷及尿液返流腎臟。②排尿反射訓(xùn)練：通過反射機制促發(fā)逼尿肌收縮，以進行主動排尿。通過叩擊“觸發(fā)點”—趾骨聯(lián)合上區(qū)（叩擊時該處有強烈的尿意感，叩擊宜輕快），摩擦大腿內(nèi)側(cè)，刺激肛周，聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等。③盆底括約肌控制訓(xùn)練：指導(dǎo)患者主動收縮尿道、肛門括約肌，行提肛、提睪或縮陰動作，每次維持10～15s，重復(fù)10次。

觀察組加用強化呼吸訓(xùn)練。①腹式呼吸訓(xùn)練：囑患者自然放松，屈髖屈膝使骨盆后傾、腰椎放松，治療師將手掌置于肚臍下膀胱區(qū)，語言引導(dǎo)患者經(jīng)鼻緩慢深吸氣至腹部，使腹部隆起至能推開手掌，屏氣3～5s，再經(jīng)口緩慢呼氣，語言引導(dǎo)患者進行憋尿，同時緩慢收緊腹部。呼氣結(jié)束后，再重復(fù)以上經(jīng)鼻深吸氣動作，連續(xù)重復(fù)10次為1組，每次2組。②胸式呼吸訓(xùn)練：治療師將雙手放置于患者雙側(cè)膈肌，言語引導(dǎo)患者經(jīng)深鼻吸氣至胸腔，吸氣時使肋骨擴張、胸廓增大，并將治療師雙手撐開，屏氣3～5s，再囑患者小口徑慢慢呼氣，同時語言語引導(dǎo)患者進行運動想象憋尿，想象有一張網(wǎng)由會陰部緊緊向肚臍方向拉扯，同時收緊腹部，使肚臍向腰椎靠攏，緩慢呼氣時，持續(xù)緩慢用力收緊腹部。呼氣結(jié)束后，再重復(fù)以上經(jīng)鼻深吸氣動作，連續(xù)重復(fù)10次為1組，每次2組。

兩組均每日訓(xùn)練2次，每次30min，2周為一療程，2個療程后觀察療效。

3 觀察指標

尿失禁程度：參照尿失禁程度評估方法［8］對治療前后尿失禁程度進行評估。I度為沒有尿失禁，II度為用力、屏氣時出現(xiàn)尿失禁癥狀，III度為行走、活動時出現(xiàn)尿失禁癥狀，IV度為直立、翻身時出現(xiàn)尿失禁癥狀。

尿失禁癥狀評分：參照美國老年學(xué)會制定的失禁程度量表［9］進行尿失禁癥狀評分。包括尿失禁、大便失禁、尿急、排尿次數(shù)、夜尿5個方面?？偡?2分，評分越高表示尿失禁癥狀越重。

膀胱最大容量及殘余尿量：B超下觀察兩組治療前、后膀胱最大容量及殘余尿量，正常成人膀胱容量為350～500mL，正常殘余尿量小于等于50mL。

4 治療結(jié)果

兩組尿失禁程度比較見表1。

表1 兩組尿失禁程度比較 （±s）

表1 兩組尿失禁程度比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 治療時間 例 I度 II度 III度 IV度 R對照組 治療前 35 0 0 13 22 40.00治療后 35 3 8 12 12 25.44*觀察組 治療前 35 0 0 14 21 31.00治療后 35 13 14 5 3 45.56*△

兩組尿失禁癥狀評分比較見表2。

表2 兩組尿失禁癥狀評分比較 （分，±s）

表2 兩組尿失禁癥狀評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組差值比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后 差值對照組 35 9.14±1.80 4.17±1.82* 4.93±2.23觀察組 35 9.11±1.66 3.00±1.63* 6.14±1.26△

兩組治療前后膀胱最大容量及殘余尿量比較見表3。

表3 兩組治療前后膀胱最大容量及殘余尿量比較 （mL，±s）

表3 兩組治療前后膀胱最大容量及殘余尿量比較 （mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組差值比較，△P＜0.05。

組別 例 膀胱最大容量膀胱殘余尿量治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值對照組 35 293.00±27.79 328.00±28.78* 35.00±15.67 185.86±45.35 94.14±36.57* 91.71±23.17觀察組 35 306.00±37.28 378.83±27.14* 72.83±35.67△ 183.86±44.18 62.71±29.51* 121.14±30.80△

5 討 論

腦卒中后尿失禁屬中醫(yī)“中風(fēng)”、“小便不禁”、“遺溺”范疇。以清醒狀態(tài)下尿液由尿道口不自主流出，或因打噴嚏、咳嗽、大笑、行走、跑步、驚嚇時，小便不自主流出為主癥［10-11］。發(fā)病多與肺氣虧虛、膀胱氣化不利有關(guān)。肺氣虧虛，宣發(fā)肅降失司，上焦氣化不利，水液輸布失常，尿液難以正常排泄。膀胱為州都之官，主藏津液，主氣化，若膀胱氣化不利，則尿液排泄失常。因而，治療主要以恢復(fù)膀胱氣化、肺通調(diào)水道功能為主。

研究表明，大腦皮質(zhì)主要發(fā)出抑制性沖動抑制排尿反射中樞，腦卒中后高位排尿中樞受損，抑制性沖動發(fā)放減少，導(dǎo)致膀胱收縮抑制減弱，出現(xiàn)逼尿肌反射亢進、不穩(wěn)定性膀胱，尿液難以自行控制，從而導(dǎo)致尿失禁［12］。卒中后尿失禁嚴重影響著康復(fù)治療的順利開展，多數(shù)患者在治療過程中突發(fā)尿失禁，不僅容易耽誤康復(fù)的進行，影響康復(fù)的質(zhì)量，而且會給患者帶來巨大的心理壓力，影響患者康復(fù)治療的積極性。長期尿失禁可能繼發(fā)的諸如尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥。

膀胱功能訓(xùn)練是一種行為干預(yù)療法，可通過訓(xùn)練再次重建膀胱儲尿及排尿功能，訓(xùn)練時通過患者的主觀意識活動并結(jié)合功能鍛煉的方式，以達到重新獲得或恢復(fù)高級中樞對膀胱和尿道內(nèi)外括約肌的控制及調(diào)節(jié)，改善膀胱功能［13］。膀胱功能訓(xùn)練主要包括行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練等［14］。強化呼吸訓(xùn)練將腹式呼吸訓(xùn)練與胸式呼吸訓(xùn)練相結(jié)合，一方面通過腹式呼吸以鍛煉腹部肌群及盆底肌力量，增強腹部肌肉力量和延展性，增強患者對腹部肌群及盆底肌的主觀控制力，從而改善膀胱順應(yīng)性變差、盆底肌肉減弱導(dǎo)致的尿失禁［15-16］；另一方面通過胸式呼吸訓(xùn)練鍛煉雙側(cè)膈肌，進而影響腹橫紋及盆底肌收縮［17］。胸式呼吸訓(xùn)練有助于最大限度地完成肺內(nèi)氣體交換，吸清降濁，增強肺的宣發(fā)肅降功能，調(diào)節(jié)體內(nèi)水液輸布，增強小便排泄的功能。