劉志隊(duì)，史麗璞，郇 穩(wěn)，韓 丹

（河南省鄭州人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河南 鄭州 450003）

本研究以中西藥合用治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2017年4月至2018年10月在我院治療患者，分為對(duì)照組和觀察組各43例。對(duì)照組男14例，女29例；年齡50～67歲，平均（58.83±3.29）歲；病程8個(gè)月～4年，平均（2.27±0.59）年；關(guān)節(jié)功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)5例。觀察組男16例，女27例；年齡51～67歲，平均（59.12±3.35）歲；病程10個(gè)月～4年，平均（2.31±0.56）年；關(guān)節(jié)功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［1］內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①大于等于3個(gè)關(guān)節(jié)受累，持續(xù)時(shí)間大于等于6周；②血清類風(fēng)濕因子陽性；③晨僵時(shí)間大于等于1h，且持續(xù)大于等于6周；④手關(guān)節(jié)受累，持續(xù)時(shí)間大于等于6周；⑤X線片改變；⑥存在類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)。符合大于等于4條以上且排除其他關(guān)節(jié)炎可確診。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為寒濕痹阻證。主癥為晨僵，關(guān)節(jié)屈伸不利，肢體關(guān)節(jié)腫脹、冷痛或重著，得熱減痛，遇寒痛??；次癥為口淡不渴，惡風(fēng)寒，肢體沉重，且陰雨天可見加重現(xiàn)象；舌苔白膩、薄白，舌質(zhì)淡，脈弦沉緊或緊。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料以及影像學(xué)資料均完整；③關(guān)節(jié)功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④近期未接受藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)畸形或合并其他嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾??；②凝血功能障礙；③近期經(jīng)免疫調(diào)節(jié)劑等藥物治療；④嚴(yán)重器官功能衰竭；⑤存在藥物過敏史；⑥表達(dá)障礙或精神疾??；⑦肝腎功能損傷；⑧先天性心臟??；⑨哺乳或妊娠期。

2 治療方法

兩組均口服來氟米特（福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050175）10mg，qd；口服甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644）10mg，qd。

觀察組加用調(diào)氣蠲痹湯。藥用甘草、木香、乳香、桑枝、海風(fēng)藤、秦艽各10g，桂枝12g，羌活、川芎、獨(dú)活各15g，當(dāng)歸20g。濕偏重者加萆薢12g、薏苡仁15g，寒偏重者可加細(xì)辛9g、附子10g。水煎，棄渣留汁200mL，早晚各溫服100mL，日1劑。

兩組均連續(xù)治療3個(gè)月后評(píng)估療效。

3 觀察指標(biāo)

用疾病活動(dòng)性評(píng)分（Disease activity score，DAS28）對(duì)28個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度給予評(píng)估，包括肩（2個(gè)）、肩鎖（2個(gè)）、胸鎖（2個(gè)）、顳頜（2個(gè)）、腕（2個(gè)）、肘（2個(gè)）、掌指（2個(gè)）、拇指指間（2個(gè)）、近端指間（2個(gè)）、膝（2個(gè)）、髖（2個(gè)）、踝（2個(gè)）、跖趾（2個(gè)）以及第一趾間（2個(gè)），評(píng)分范圍為0.7～9分，評(píng)分大于3.2分視作活動(dòng)［3］。

觀察受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹和活動(dòng)障礙情況，按重（3分）、中（2分）、輕（1分）、無（0）分計(jì)分。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。

通過變性梯度凝膠電泳法（Denaturing gradinent electrophoresis，DGGE）分析腸道菌群變化情況。

C反應(yīng)蛋白（CRP），類風(fēng)濕因子（RF）及紅細(xì)胞沉降率（ESR）的指標(biāo)水平。

治療前后關(guān)節(jié)液炎癥因子水平比較。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：受累關(guān)節(jié)腫痛消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，ESR、RF、cRP、免疫球蛋白等化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常，療效指數(shù)大于等于95%。顯效：受累關(guān)節(jié)明顯改善，晨僵不足30min，受累關(guān)節(jié)總計(jì)分下降大于80%，ESR、RF、cRP、免疫球蛋白等化驗(yàn)指標(biāo)明顯改善，療效指數(shù)70%～94%。有效：腫脹或疼痛的關(guān)節(jié)好轉(zhuǎn)，受累關(guān)節(jié)總計(jì)分下降40%～80%，ESR、RF、cRP、免疫球蛋白等化驗(yàn)指標(biāo)有一定改善，療效指數(shù)30%～69%。無效：關(guān)節(jié)腫脹或疼痛無改善，受累關(guān)節(jié)總計(jì)分下降不足40%或加重，化驗(yàn)指標(biāo)無改善，療效指數(shù)不足30%。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后疾病活動(dòng)度評(píng)分及DGGE條帶比較見表1。

表1 兩組治療前后疾病活動(dòng)度評(píng)分和DGGE條帶數(shù)比較 （±s）

表1 兩組治療前后疾病活動(dòng)度評(píng)分和DGGE條帶數(shù)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 疾病活動(dòng)度（分） DGGE條帶數(shù)（個(gè)）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 5.10±0.28 3.95±0.21* 20.91±3.24 21.89±2.04觀察組 43 5.07±0.26 2.63±0.29*△ 20.95±3.18 23.92±2.18

兩組治療前后理化指標(biāo)和關(guān)節(jié)液炎癥因子比較見表2。

表2 兩組治療前后理化指標(biāo)和關(guān)節(jié)液炎癥因子比較 （±s）

表2 兩組治療前后理化指標(biāo)和關(guān)節(jié)液炎癥因子比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 CRP（mg/L） RF（U/mL） ESR（mm/h） TNF-α（ng/L） IL-17（ng/L）對(duì)照組 43 治療前 25.9±6.5 248.3±26.2 68.7±5.7 159.5±17.2 15.3±2.8治療后 12.4±1.8* 164.8±15.6* 24.7±2.6* 72.9±11.6* 9.9±1.7*觀察組 43 治療前 26.7±6.4 250.5±24.5 69.6±6.8 160.4±15.3 15.5±2.6治療后 7.1±1.5*△ 124.6±12.1*△ 14.3±1.8*△ 41.8±8.2*△ 6.5±1.6*△

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。病機(jī)為衛(wèi)外不固、氣血不足，邪氣趁虛而入，經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血凝滯［4］。病變初期為實(shí)證，治療應(yīng)以散寒止痛以及祛風(fēng)除濕為主。調(diào)氣蠲痹湯方中甘草緩急止痛、補(bǔ)脾益氣，木香溫中和胃、行氣止痛，乳香消腫生肌、活血止痛，桑枝祛風(fēng)通絡(luò)、利關(guān)節(jié)，海風(fēng)藤舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕，秦艽舒筋通絡(luò)、清虛熱、祛風(fēng)濕，桂枝溫化水濕、溫通經(jīng)脈，羌活祛風(fēng)散寒、除濕止痛，川芎祛風(fēng)止痛、活血行氣，獨(dú)活舒筋活絡(luò)，當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛。諸藥合用，共奏通絡(luò)止痛、活氣行血、祛風(fēng)寒濕邪之效［5］。藥理研究表明，甘草可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。海風(fēng)藤對(duì)血小板活化因子有抑制作用，且鎮(zhèn)痛、抗炎效果明顯。秦艽具有良好的鎮(zhèn)靜、抗炎作用，可加速腫脹消退［6］。

中西藥合用治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果較好。