劉兵華 王思堯 李 莉

進(jìn)入本世紀(jì)以來(lái)，冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為威脅人類生命健康的“頭號(hào)殺手”[1]。目前，臨床上關(guān)于CHD的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，但是由于炎癥或氧化應(yīng)激反應(yīng)所引起的血栓形成和血管收縮被公認(rèn)為是CHD最重要的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，有研究顯示，無(wú)明顯血流受阻的輕度冠狀動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重度狹窄患者[2]。因此，如何準(zhǔn)確判斷血管病變程度，進(jìn)行合理的分層治療，對(duì)于提高治療效果、降低醫(yī)療資源浪費(fèi)具有十分重要的臨床價(jià)值。目前臨床上主要通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）或血清生物學(xué)標(biāo)志物等判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度[3]，但是CAG屬于有創(chuàng)性操作，價(jià)格昂貴，且僅能顯示管腔狹窄程度，卻無(wú)法直觀提供易損斑塊的狀態(tài)和性質(zhì)信息，從而影響了醫(yī)生對(duì)患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估的準(zhǔn)確性[4]。炎性因子和炎癥細(xì)胞被認(rèn)為是冠心病最關(guān)鍵的參與角色，與易損斑塊的破裂和血栓形成密切相關(guān)[5]。巨噬細(xì)胞遷移抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）是一種具有高度保守系列的多效炎性趨化因子，可促使巨噬細(xì)胞吞噬氧化LDL形成泡沫細(xì)胞，從而加速易損斑塊的形成和破裂[6]。近年來(lái)，臨床上逐漸關(guān)注MIF作為新的心血管疾病診斷和治療標(biāo)志物的潛力。但是目前關(guān)于MIF與冠心病患者CAG影像學(xué)表現(xiàn)之間的相關(guān)性研究尚少，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定的關(guān)系尚無(wú)確切定論，筆者希望通過(guò)探討MIF在CHD患者中的表達(dá)情況以及與病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為MIF作為冠狀動(dòng)脈狹窄程度的潛在診斷指標(biāo)提供理論依據(jù)。現(xiàn)研究報(bào)告如下：

資料與方法

1.臨床資料 本項(xiàng)研究選取2017年1月至2018年2月期間，在我院心內(nèi)科就診并接受治療的CHD患者189例，其中男性患者114例，女性患者75例，年齡為39～83歲，平均年齡（61.47±10.25）歲。所有患者均接受CAG、心電圖、心臟超聲和血液生化檢查。根據(jù)CHD患者的臨床表現(xiàn)、心電圖變化和CAG檢查結(jié)果等，將CHD患者又分為三組，包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）（n=57）、穩(wěn)定性心絞痛（stability angina pectoris，SAP）（n=63）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstability angina pectoris，UAP）（n=69）。另外選擇同時(shí)期在我院因相同的胸痛癥狀就診，進(jìn)行CAG檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常，心肌酶和cTnI檢查呈陰性的46例受試者作為對(duì)照組納入本項(xiàng)研究。對(duì)CHD患者進(jìn)行Gensini評(píng)分以評(píng)估疾病程度。本項(xiàng)研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別、BMI、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥史、吸煙史基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 受試者的一般臨床資料分析[±s，n（%）]

表1 受試者的一般臨床資料分析[±s，n（%）]

指標(biāo) 對(duì)照組（n=46）CHD組（n=189） F/χ2 P值年齡/歲 60.36±8.94 61.47±10.25 0.313 0.755男性 29（48.0） 114（56.9） 0.115 0.734 BMI/（kg/m2） 23.27±0.85 23.13±0.91 0.948 0.344糖尿病史 4（8.7） 29（15.3） 1.355 0.245高血壓史 12（26.0） 68（36.0） 1.612 0.204高脂血癥史 8（17.4） 53（28.0） 2.184 0.140吸煙史 7（15.2） 39（20.6） 0.690 0.406

2.患者選擇 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)CAG檢查，至少有1支冠狀動(dòng)脈局部狹窄≥50%，確診為CHD；②具有完整的臨床資料；③由患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②受試前3個(gè)月接受過(guò)溶栓、抗凝、抗血小板藥物治療者；③受試前3個(gè)月接受過(guò)激素、非甾體類抗炎藥物、阿片受體激動(dòng)劑等治療者；④治療前出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙、高血壓危象、急性心力衰竭等患者；⑤合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心肌炎、病毒性心肌炎者；⑥合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、急慢性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重出血傾向者；⑦合并嚴(yán)重的肝腎功能損傷、惡性腫瘤者等。

3.研究方法 （1）血液樣本采集：所有患者于確診后第二天晨起時(shí)采集肘靜脈血置于EDTA抗凝管（美國(guó)BD公司）中，3 500 r/min離心5 min，收集上清，置于-20℃保存?zhèn)溆谩?/p>

（2）實(shí)驗(yàn)室生化檢查：采用SYSMEX XE2100全自動(dòng)血液生化分析儀（日本SYSMEX公司）檢測(cè)cTnI、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C等指標(biāo)。

（3）MIF抗原含量檢測(cè)：采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)血清MIF水平，MIF檢測(cè)試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供，根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行。

（4）CAG：患者在檢查前，適度放松手腕，自橈骨莖突上2cm處行穿刺，經(jīng)鞘管注射3 000～6 000 U肝素，對(duì)左右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行全方位拍片檢查，采用DSA圖像處理系統(tǒng)定量分析冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和狹窄程度。

（5）病變支數(shù)：①單支病變：左冠狀動(dòng)脈的左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）中任一單支血管狹窄＞50%。②雙支病變：LAD、LCX、RCA中任意兩單支血管狹窄＞50%或者左主干（LM）病變。③3支病變：LAD、LCX、RCA均狹窄，或者LM合并RCA同時(shí)病變。

（6）冠狀動(dòng)脈病變程度[7]：采用Gensini評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)：1分，狹窄＜25%；2分，25%～50%狹窄；4分：51%～75%狹窄；8分：76%～90%狹窄；16分：91%～99%狹窄；32分，100%狹窄。冠狀動(dòng)脈個(gè)段所占的系數(shù)：LM×5；前降支近、中、遠(yuǎn)段分別×2.5、×1.5、×1；第一及第二對(duì)角支分別×1、×0.5；回旋支近、中、遠(yuǎn)段分別×2.5、×1.5、×1；右冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支、左心室后支分別×1，所有病變得分相加為最后總分。根據(jù)Gensini評(píng)分，0～30分定義為輕度病變，31～60分定義為中度病變，＞60分定義為重度病變。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本資料采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，采用方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 比較兩組受試者入院時(shí)血液生化指標(biāo)，結(jié)果顯示，CHD患者cTnI含量高于對(duì)照組受試者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而其他各項(xiàng)指標(biāo)包括FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C水平值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組受試者入院時(shí)檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組受試者入院時(shí)檢查結(jié)果比較（±s）

指標(biāo) 對(duì)照組（n=46）CHD組（n=189） F/χ2/Z P值cTnI/（μg/L） 0.17±0.42 5.78±3.96 9.580 0.000 FPG/（mmol/L） 5.04±0.93 5.27±1.18 1.232 0.219 TG/（mmol/L） 1.68±0.82 1.97±1.14 1.625 0.106 TC/（mmol/L） 4.20±1.23 4.61±1.35 1.878 0.062 HDL-C/（mmol/L）1.27±0.26 1.21±0.24 1.496 0.136 LDL-C/（mmol/L）2.37±0.64 2.50±0.58 1.336 0.183

2.各受試者血清MIF表達(dá)情況以及Gensini評(píng)分比較 采用ELISA法檢測(cè)各亞組CHD患者和對(duì)照組受試者血清MIF表達(dá)情況。結(jié)果顯示，各亞組CHD患者血清MIF平均水平和Gensini評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，UAP和AMI患者血清MIF平均水平和Gensini評(píng)分高于SAP患者，同時(shí)，AMI患者血清MIF平均水平和Gensini評(píng)分也高于UAP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 各組受試者血清MIF表達(dá)情況和Gensini評(píng)分比較（±s）

表3 各組受試者血清MIF表達(dá)情況和Gensini評(píng)分比較（±s）

注：與正常對(duì)照組比較，a P＜0.05；與SAP亞組患者比較，b P＜0.05；與UAP亞組患者比較，b P＜0.05

組別 亞組 例數(shù) MIF/（μg/L） Gensini評(píng)分對(duì)照組 46 0.23±0.10 16.39±1.12 CHD組 SAP 63 1.16±0.59a 32.75±5.97a UAP 69 1.47±0.58ab 36.83±6.26ab AMI 57 2.51±0.72abc 64.99±9.48abc F值 - 75.10 343.88 P值 - 0.000 0.000

3.不同病變支數(shù)CHD患者血清MIF表達(dá)情況比較 3支病變的CHD患者血清MIF平均水平以及Gensini評(píng)分最高，與其他兩個(gè)亞組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明病變血管越多，Gensini評(píng)分越高，血清MIF含量也越高，見(jiàn)表4。

表4 不同病變支數(shù)ACS患者血清MIF和Gensini評(píng)分比較（±s）

表4 不同病變支數(shù)ACS患者血清MIF和Gensini評(píng)分比較（±s）

注：與單支病變亞組比較，a P＜0.05；與雙支病變亞組比較，b P＜0.05

亞組別 例數(shù) MIF/（μg/L） Gensini評(píng)分單支病變 50 0.94±0.36 25.76±5.48雙支病變 73 1.56±0.41a 42.39±6.85a 3支病變 66 3.48±0.73ab 73.21±5.92ab F值 374.94 898.53 P值 0.000 0.000

4.CHD患者血清MIF表達(dá)情況與Gensini評(píng)分相關(guān)性分析 根據(jù)Gensini評(píng)分將CHD患者分為輕度病變、中度病變和重度病變亞組，冠狀動(dòng)脈病變程度越高，血清MIF水平越高，中度病變和重度病變亞組患者血清MIF水平高于輕度病變亞組患者，而重度病變亞組患者血清MIF水平最高，與其他兩個(gè)亞組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，CHD患者Gensini評(píng)分與血清MIF水平呈正相關(guān)性（r=0.777，P＜0.05，圖1）。

表5 不同冠狀動(dòng)脈病變程度CHD患者血清MIF表達(dá)情況（±s）

表5 不同冠狀動(dòng)脈病變程度CHD患者血清MIF表達(dá)情況（±s）

注：與輕度病變亞組比較，a P＜0.05；與中度病變亞組比較，b P＜0.05

Gensini評(píng)分 例數(shù) MIF/（μg/L）輕度病變 85 0.83±0.21中度病變 68 1.64±0.38a重度病變 36 3.57±0.45ab F值 862.73 P值 0.000

圖1 Gensini評(píng)分與血清MIF含量相關(guān)性分析

討 論

CHD是目前我國(guó)致死率最高的心腦血管疾病之一，近些年發(fā)病人數(shù)逐年上升呈年輕化趨勢(shì)，給患者家庭和社會(huì)醫(yī)療增加了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近些年，多項(xiàng)研究證實(shí)，易損斑塊的形成以及血管內(nèi)皮慢性炎癥反應(yīng)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)，有單核巨噬細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)形成的泡沫細(xì)胞破裂、鈣化、糜爛等是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈腔狹窄的最主要的原因之一[8]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要是由穩(wěn)定斑塊的膠原纖維帽和富含脂質(zhì)的脂質(zhì)核心組成[9]。而炎癥反應(yīng)的平衡是調(diào)控纖維帽破裂及脂質(zhì)核心形成血栓的關(guān)鍵[10]。有研究顯示，易損斑塊或破裂斑塊中活化的炎性細(xì)胞（包括單核巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞等）表達(dá)水平明顯高于穩(wěn)定斑塊[11]。因此炎性細(xì)胞是影響這一系列病理過(guò)程的關(guān)鍵因素，不僅可以釋放大量細(xì)胞因子參與CHD的發(fā)生和發(fā)展；同時(shí)也可作為炎性細(xì)胞激活或釋放炎性因子參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成[11]。

目前，臨床上用于診斷冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)是CAG，不僅可以全面了解冠狀動(dòng)脈主干和分支的解剖情況和血流情況，而且可以準(zhǔn)確判斷病變位置、范圍、數(shù)目以及病變程度，是目前為止最可靠、最準(zhǔn)確的冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷方法[12]。但是由于CAG屬于有創(chuàng)性檢查，風(fēng)險(xiǎn)較高，檢查費(fèi)用昂貴、患者需提前預(yù)約，因此很多患者不愿意接受CAG檢查；而且CAG無(wú)法提供粥樣硬化斑塊的形態(tài)和性質(zhì)等具體信息，影響醫(yī)生對(duì)評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確性，從而導(dǎo)致其臨床推廣受限。除了CAG檢查以外，目前臨床上還會(huì)采用其他一些血液生化指標(biāo)，包括cTnI、BNP、CRP等作為診斷手段[13]，但是只能作為冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變的輔助檢查手段，對(duì)于判斷冠狀動(dòng)脈病變程度的敏感性和特異性較低。因此尋找敏感、可靠的血液生化標(biāo)志物是心血管領(lǐng)域一直研究的重點(diǎn)。

巨噬細(xì)胞遷移抑制因子是一類具有高度保守系列的多效炎性趨化因子樣細(xì)胞因子，嚴(yán)格受到缺氧、缺血、氧化低密度脂蛋白等因素的調(diào)控[14]。在正常生理狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞極少表達(dá)MIF。本項(xiàng)研究結(jié)果也證實(shí)，CHD患者外周血中MIF表達(dá)水平明顯高于健康對(duì)照組受試者，而且AMI患者血清MIF平均水平明顯高于SAP和UAP患者。提示MIF廣泛參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并且在動(dòng)脈粥樣硬化不同階段都有明顯表達(dá)。這主要與MIF具有趨化因子樣和炎性因子樣雙重作用有關(guān)。一方面，MIF可以促使單核細(xì)胞向內(nèi)皮粘附和聚集，并且成為巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞通過(guò)吞噬大量氧化低密度脂蛋白形成泡沫細(xì)胞；另一方面，MIF可刺激巨噬細(xì)胞分泌大量細(xì)胞生長(zhǎng)因子和炎性因子，加強(qiáng)病變周圍的炎癥反應(yīng)。以往有動(dòng)物研究證實(shí)，ApoE-/-小鼠敲除MIF基因后，可延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，同時(shí)減輕了病變區(qū)單核細(xì)胞的募集；說(shuō)明MIF在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[15]。這與我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致。

由于冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的不穩(wěn)定性，因斑塊破損所導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者具有極高的死亡率和致殘率，因此準(zhǔn)確識(shí)別冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要的價(jià)值。但是對(duì)于易損斑塊性質(zhì)和狀態(tài)的識(shí)別一直是臨床研究的難點(diǎn)。筆者希望通過(guò)本項(xiàng)研究探討采用ELISA法檢測(cè)血清MIF作為冠狀動(dòng)脈病變程度診斷標(biāo)志物的可行性。結(jié)果顯示，CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度越高，病變分支越多，外周血MIF表達(dá)水平越高。提示血清MIF與CHD的發(fā)生密切相關(guān)，且隨著病情加重而表達(dá)上調(diào)。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CHD患者Gensini評(píng)分與血清MIF表達(dá)呈正相關(guān)性，說(shuō)明血清MIF與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度之間有一定的影響。Mangano K等[16]學(xué)者的研究曾指出，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者外周血中MIF水平上調(diào)，并且與預(yù)后不良密切相關(guān)。無(wú)論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床試驗(yàn)都證實(shí)了，MIF不僅參與主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，更是在血管損傷后斑塊進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，而且MIF參與的炎癥反應(yīng)并不局限于病變血管和斑塊的周圍，還存在于患者體循環(huán)中。因此通過(guò)檢測(cè)冠心病患者外周血中MIF水平以評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性以及疾病的嚴(yán)重程度是可行的，并且與以往的研究結(jié)論基本相符。

綜上所述，檢測(cè)血清巨噬細(xì)胞遷移抑制因子有助于早期評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，有助于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療策略，獲得良好的醫(yī)療收益；同時(shí)也為冠心病的個(gè)體化治療提供潛在的靶點(diǎn)和方向。