馮相波 常 瑩 車 輯

近年來心血管疾病已經(jīng)成為威脅人類健康的最主要疾病，各醫(yī)院的胸外科心臟手術(shù)量也在逐年升高。體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）技術(shù)的開創(chuàng)使心內(nèi)直視手術(shù)得以實現(xiàn)[1]。但是CPB會導(dǎo)致患者大量失血，還可能引起凝血功能的紊亂，同時CPB手術(shù)時會運(yùn)用魚精蛋白、肝素等影響凝血等功能的藥物，因此臨床上通常需要判斷患者的凝血功能、纖溶是否存在異常，從而及時、準(zhǔn)確地診斷和治療心臟瓣膜手術(shù)患者圍術(shù)期的出血，并判斷輸血時機(jī)以及輸注何種成分血液制品來糾正患者凝血功能的紊亂[2-3]。常規(guī)凝血試驗主要是檢測內(nèi)源性或外源性凝血途徑，或纖維蛋白溶解部分的情況，是目前凝血檢測項目中較為成熟且廣泛應(yīng)用的，但是檢測所需時間過長，并且不能實現(xiàn)術(shù)中實時檢測[4]。1948年，德國科學(xué)家Hartert發(fā)明的血栓彈力圖（thrombelastography，TEG），是一種能從整個動態(tài)過程檢測凝血過程的檢測方法，近年來被廣泛地應(yīng)用。與凝血四項相比，它檢測的是凝血的動態(tài)的全過程，更接近于體內(nèi)的凝血、纖溶、血小板聚集等血液凝固的變化情況[5-6]。因此，本研究回顧性分析近2014年至2017年，在我院進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)的100例患者的臨床資料，探討TEG和凝血試驗用于心臟瓣膜手術(shù)后的價值以及二者的相關(guān)性。

資料與方法

1.一般資料 選取本院心臟外科2014年3月至2017年5月，收治的心臟瓣膜手術(shù)治療的患者100例，患者手術(shù)前各項常規(guī)相關(guān)檢測無異常，并且沒有合并嚴(yán)重活動性出血的患者。其中男性59例，女性41例，年齡25～59歲，平均（47.4±5.3）歲?；颊呔邮蹸PB下心臟瓣膜置換手術(shù)，患者的ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級。

2.儀器與試劑 TEG檢測：美國Haemoscope公司TEG分析儀及配套的試劑耗材和相應(yīng)的分析軟件；凝血檢測：STAGO compact全自動凝血儀（法國）及其裝配套配套定標(biāo)品、質(zhì)控品及試劑。

3.方法 （1）CPB管理和麻醉：采用Philips MP40監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度等。患者用苯巴比妥、海爾辛施行全身麻醉，采用丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼、順勢阿曲庫銨進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)，靜吸復(fù)合麻醉以維持術(shù)后的麻醉。同時配備相應(yīng)的儀器，監(jiān)測有創(chuàng)血壓，肺動脈血壓，體溫、中心靜脈血壓等。靜脈注射肝素3 mg/kg，以激活凝血時間（ACT）＞480 s作為開始CPB轉(zhuǎn)流轉(zhuǎn)機(jī)的指標(biāo)。用間斷縫合技術(shù)置換瓣膜，術(shù)中血液回輸采用自體血回輸技術(shù)和超濾技術(shù)。CPB結(jié)束時，通過激活全血凝固時間（ACT）來管理魚精蛋白和肝素的使用，使患者的凝血時間恢復(fù)至術(shù)前的水平?；颊咿D(zhuǎn)入ICU后跟據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會圍術(shù)期輸血指南（2014）》，評估血凝狀態(tài)并指導(dǎo)血液的輸注。記錄患者的術(shù)中血液回收量和輸血量；記錄術(shù)后在ICU病房觀察期間的、住ICU時間、輸血量、引流量、氣管插管時長等指標(biāo)。待CPB管路中沒有血液后，于手術(shù)結(jié)束時采集靜脈血20 mL，并進(jìn)行TEG檢測、凝血試驗及血小板計數(shù)。

（2）TEG檢測：室溫條件下，取枸櫞酸鈉鹽抗凝的全血1mL，將其注入高嶺土激活劑瓶中，混勻后靜置5 min以激活，與此同時按照儀器的操作說明將普通杯安裝在對應(yīng)的杯托上，吸取20μL濃度為0.2 mol/L的CaCl2小心地注入普通杯內(nèi)，然后吸取已激活的全血血樣340μL注入普通杯，將反應(yīng)杯小心推入檢測通道中，操作儀器開始檢測，記錄檢測結(jié)果并作分析。

（3）凝血試驗：用含有枸櫞酸鈉抗凝劑的采集管采集患者的靜脈2 mL，離心后取血漿，用全自動凝血儀進(jìn)行檢測，并記錄相關(guān)結(jié)果。與此同時采集靜脈血進(jìn)行血常規(guī)PLT計數(shù)。

4.觀察指標(biāo) （1）一般指標(biāo)：指心臟瓣膜手術(shù)患者的性別、年齡、體質(zhì)量、瓣膜置換的類型、CPB所用的時間等。

（2）TEG檢測、凝血試驗指標(biāo)：TEG檢測的指標(biāo)：R值即檢測血液標(biāo)本開始至纖維蛋白形成所用的時間、K值指纖維蛋白原反應(yīng)時間，即凝血開始到TEG振幅為20 mm時所經(jīng)歷的時間、α角（α-Angle）反映了血凝塊形成的速率、MA值即TEG的最大振幅，反映了纖維蛋白凝塊的硬度以及強(qiáng)度，且MA會受到凝血因子的影響。凝血試驗觀察的指標(biāo)：凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）、國際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）、活化部分凝血時間（APTT）。

5.統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般結(jié)果 本次共選擇100例患者，其中女性41例，男性59例；平均年齡為（47.4±5.3）歲，平均體質(zhì)量為（57.12±8.30）kg，平均CPB的時間為（95.8±26.6）min；患者手術(shù)類型如主動脈瓣置換27例，三尖瓣置換或成型5例，二尖瓣置換或成型45例，雙瓣置換23例。

2.TEG、凝血試驗、PLT計數(shù)參數(shù)及相關(guān)性

（1）所有患者的各項檢測的相關(guān)參數(shù)如表1。

（2）通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，K值和PT、APTT、INR呈顯著正相關(guān)，與MA、α有顯著負(fù)的相關(guān)；R時間與PT、K值、INR呈顯著的正相關(guān)，與α角呈現(xiàn)顯著負(fù)的相關(guān)；α和PT、INR以及APTT有顯著的負(fù)相關(guān)，和MA顯著的正相關(guān)；MA和PLT顯著的正相關(guān)，與APTT呈顯著負(fù)的相關(guān)，如表2所示。

表1 100例患者TEG及實驗檢測值（±s）

表1 100例患者TEG及實驗檢測值（±s）

項目 范圍PLTs/（×109/L） 138.1±52.9 FIB/（g/L） 3.1±1.81 APTT/s 34.18±6.65 PT/s 14.32±253 MA/mm 58.47±6.03 α角/° 59.62±6.72 K值/min 2.56±0.70 R值/min 7.55±2.35 TT/s 17.83±3.56 INR 1.33±0.22

3.常規(guī)凝血項與TEG檢測指導(dǎo)血液成分輸注比較 凝血試驗中患者輸血率為94%（94/100），94例中輸注血漿和血小板分別為78例、16例，TEG檢測中患者輸血率為65%（65/100），65例中輸注血漿和血小板分別為27例、38例，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

4.心臟瓣膜手術(shù)后凝血功能的異常表現(xiàn) 本次研究中，出現(xiàn)血小板減少的患者有26例，較多患者的凝血試驗的PT、APTT、INR、TT出現(xiàn)延長，偶爾有APTT與TT縮短，與此同時有31例患者的FIB出現(xiàn)降低，5例患者的FIB升高。TEG方面，R時間小于標(biāo)準(zhǔn)值4例，大于標(biāo)準(zhǔn)值36例；3例患者出現(xiàn)K值延長；α角的減小出現(xiàn)了4例，α角增大出現(xiàn)2例；患者中MA低于標(biāo)準(zhǔn)值的多達(dá)36例，高于標(biāo)準(zhǔn)值的出現(xiàn)1例，如表4。

表2 TEG、凝血試驗和PLT計數(shù)之間的相互關(guān)系

表3 凝血試驗與TEG指導(dǎo)的血液輸注比較（例）

表4 心臟瓣膜手術(shù)后凝血功能的異常表（例）

討 論

心臟外科手術(shù)患者由于CPB遭到破壞，同時手術(shù)中遭受了大量失血，因此會輸注外源的紅細(xì)胞，各種藥物通過輸液進(jìn)入體內(nèi)，輸液后引起血液稀釋等，這些因素使患者術(shù)后非常容易發(fā)生稀釋性的凝血功能障礙，出血和凝血功能障礙會對其預(yù)后產(chǎn)生很大的影響[7]。CPB之后出血的原因可能是凝血障礙造成的，還可能是外科止血不充分造成的，二者之間如何區(qū)分比較困難，為了保障患者的生命安全，需要全面的、動態(tài)的并允許重復(fù)評估、快速的特異性的凝血試驗來掌握患者術(shù)后的凝血功能[8]。大量研究和臨床表明異基因輸血會增加患者形成血栓的風(fēng)險、以及急性腎衰竭和術(shù)后感染的概率，輸入大量的異基因血液是患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及病死率升高、住院費(fèi)用升高的危險因素，異基因輸血還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌梗死、急性腎衰、循環(huán)超負(fù)荷以及輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI）[9]。因此實時、快速并且可靠的監(jiān)測凝血功能，對合理的用血具有重要的意義。常規(guī)的凝血試驗監(jiān)測的指標(biāo)所確定的經(jīng)驗性輸血閾值在一些指南中有所體現(xiàn)，在最佳測試條件下這些指標(biāo)對CPB后出血的預(yù)測和診斷確實具有積極作用。但是這些指標(biāo)最佳測試的時效性較差，并且傳統(tǒng)凝血試驗檢測的是乏血小板血漿中的凝血要素，不能評估細(xì)胞的組分與血漿的成分在止血的過程中存在的相互作用[10]。TEG檢測是根據(jù)凝血過程中血凝塊的黏彈性變化而繪制出地圖像，反映了機(jī)體的纖溶和凝血之間存在的關(guān)系，因而可以反映出全血的纖溶能力和凝血功能。α角和K值與纖維蛋白原的相關(guān)性較大；MA值反應(yīng)了血小板的質(zhì)與量，它對血小板功能有直接的反映；R時間反映了抗凝劑和凝血因子數(shù)量之間的關(guān)系。本次研究中發(fā)現(xiàn)，R時間與INR、PT、K呈顯著的正相關(guān)，與α角呈顯著的負(fù)相關(guān)；K值與PT、APTT、INR有顯著正相關(guān)，與MA、α角顯著負(fù)相關(guān)；α與PT、APTT、INR負(fù)相關(guān)，和MA顯著正相關(guān)；PLT與APTT顯著負(fù)相關(guān)，與MA顯著正相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，在100例心臟瓣膜術(shù)后患者中，凝血功能檢測的結(jié)果異常的有如下的表現(xiàn)：TEG方面，出現(xiàn)R時間延長的有36例，36例的患者出現(xiàn)MA值縮短；血小板減少26例；FIB減少和PT、APTT、INR、TT延長為凝血試驗中主要的異常表現(xiàn)；。回顧性研究發(fā)現(xiàn)CPB后，TEG出現(xiàn)異常患者約為36%，主要原因多集于肝素的殘留（19%）、凝血因子不足（6%）、血小板的功能減低（26%）、纖維蛋白原不足（15%）。這些結(jié)果表明，心臟瓣膜術(shù)后患者的血小板功能出現(xiàn)了降低、血小板數(shù)量的減少、凝血因子的缺乏、以及纖維蛋白原的降低導(dǎo)致了患者的凝血功能異常。CPB中會用到很多的人工材料制成的管路，這些管路和血液進(jìn)行接觸后會吸附血漿蛋白，吸附的蛋白刺激并產(chǎn)生了血栓，并導(dǎo)致了一系列的異常反應(yīng)[11]。CPB使血液中的許多成分被激活，就的異物產(chǎn)生黏附和聚集，并伴隨產(chǎn)生了脫顆粒，因此大量消耗了血小板，同時血小板的功能被稀釋的血液、肝素與魚精蛋白形成的復(fù)合物、低溫和肝素的殘余等異常所抑制，從而使心臟外科手術(shù)后的血小板數(shù)量急劇的減少[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，肝素的殘余影響消除后依舊出現(xiàn)MA值的明顯降低，這表明CPB后血小板異常不僅表現(xiàn)在數(shù)量明顯地減少，同時也表現(xiàn)在功能地嚴(yán)重的影響，手術(shù)后出血的主要原因之一是因為血小板的變化[13-14]。TEG可以反映出心臟外科手術(shù)患者的血小板功能。本次研究中發(fā)現(xiàn)，CPB后患者的血小板數(shù)量及功能都出現(xiàn)了損傷，其中36%的患者出現(xiàn)了MA值的降低，血小板的數(shù)量減少的患者為26%。R時間代表了纖維蛋白的生成、凝血因子的激活等所需要的時間。有文獻(xiàn)報道，R時間與APTT、PT以及TT等凝血指標(biāo)有相關(guān)性[15]。本次研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)后36%的患者出現(xiàn)了R時間延長，R時間和PT、INR具有相關(guān)性，這顯示凝血功能的紊亂是由凝血因子的降低引起的。本次研究發(fā)現(xiàn)，K值與INR、PT、APTT、MA、α有相關(guān)性，心臟手術(shù)后患者的K值變化并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重地異常，這說明纖維蛋白原的功能沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的異常；對MA值的影響，20%由纖維蛋白原貢獻(xiàn)，80%是血小板產(chǎn)生的影響，此次研究發(fā)現(xiàn)，MA值和PLT的數(shù)量和APTT具有顯著的相關(guān)性，與K值和α角也有相關(guān)性，心臟手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)MA顯著降低的患者約為36%，與血小板功能的受損和數(shù)量的減少相關(guān)。

近年來，TEG在臨床上已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于血栓風(fēng)險預(yù)測、凝血功能監(jiān)測和指導(dǎo)臨床輸血等[16]。與常規(guī)凝血檢測相比，TEG能對全血進(jìn)行動態(tài)地、完整地檢測，從最初的前凝血物質(zhì)的激活以及纖維蛋白的形成、纖維蛋白的交互連接和血塊的凝縮、直至的最后血塊溶解全部的過程，通過檢測血凝塊形成的速度、強(qiáng)度還有血凝塊的穩(wěn)定性，評估了參與凝血過程中的所有物質(zhì)綜合功能和狀態(tài)，與常規(guī)凝血試驗相比更加接近于體內(nèi)實際凝血發(fā)生和發(fā)展的過程，使臨床醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地分析出患者凝血功能出現(xiàn)障礙的原因，并能夠判斷患者的凝血功能的全貌，從而使治療更加有針對性、更加準(zhǔn)確性，同時能夠避免血液制品的盲目輸注。除此之外TEG還可以對肝素的劑量和出血的風(fēng)險等進(jìn)行全面的評估，而且能夠全面地反映出使用該劑量的肝素對血小板聚集功能、凝血因子所產(chǎn)生的抑制作用[17-18]。

綜上所述，血小板和凝血因子數(shù)量的減少、血小板功能的降低以及纖維蛋白原的降低是心臟瓣膜手術(shù)后患者的凝血功能的主要異常表現(xiàn)。心臟瓣膜手術(shù)后患者的TEG指標(biāo)和凝血試驗對于術(shù)后的凝血功能檢測均具有重要的意義，兩者從不同的角度反映了患者機(jī)體的凝血因子、纖維蛋白原功能、血小板等所發(fā)生的異常變化，而且二者之間存在明顯地相關(guān)性，二者相互補(bǔ)充有利于凝血功能的判斷。