王婷,馬臻,其其格

肝硬化是臨床比較常見的一種慢性肝病，代償期無典型癥狀，而失代償期則會出現(xiàn)明顯門靜脈高壓、肝功能減退等癥狀，隨著病情進展，可能誘發(fā)一系列并發(fā)癥，如肝肺綜合癥、肝性腦病、上消化道出血等，危及生命[1-2]。這類患者預(yù)后普遍欠佳，且預(yù)后涉及到的相關(guān)因素非常復(fù)雜。研究表明肝臟受損可引起機體脂質(zhì)及蛋白質(zhì)代謝、合成出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良[3-4]。另有研究指出肝硬化失代償期營養(yǎng)不良發(fā)生率非常高，晚期甚至達60%～100%[5]。由此可見，營養(yǎng)不良與肝硬化病情進展可能存在關(guān)聯(lián)。近年來，研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良對肝硬化預(yù)后影響非常大，它會增加腹水、靜脈曲張破裂出血等風險，導(dǎo)致生存期縮短[6-7]。為了進一步明確肝硬化失代償期患者營養(yǎng)指標與預(yù)后的關(guān)系，本院納入80例患者為研究對象，便于為患者疾病治療提供依據(jù)，改善預(yù)后，現(xiàn)將研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年5月至2017年5月收治的肝硬化失代償期患者80例。診斷標準：參考中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會[8]制定的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》進行診斷：(1)經(jīng)查體可見消化道癥狀(胃腸功能紊亂、腹脹等)，有出血傾向，伴低蛋白血癥、內(nèi)分泌障礙、門脈高壓；(2)血常規(guī)檢查提示白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)下降，血紅蛋白降低，肝功能實驗提示球蛋白上升，血清蛋白下降；(3)經(jīng)X線攝片，提示食管-胃底靜脈呈蚯蚓樣、蟲蝕樣靜脈曲張改變，CT檢查提示肝臟密度下降，脾大，肝門變寬。在80例患者中，男42例，女38例，年齡30～82歲，平均(51.29±8.45)歲；病程5～24個月，平均(16.42±6.23)月；病因：原發(fā)性膽汁性肝硬化32例、乙肝后肝硬化28例、酒精性肝硬化20例；Child-Pugh分級：A級28例、B級41例、C級11例。研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準，充分尊重患者的知情權(quán)。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①成年患者；②臨床經(jīng)查體、實驗室檢查、影像學檢查等證實為肝硬化失代償期，診斷明確；③臨床資料完整；④無顱腦、中毒性腦病、代謝性腦病病史；⑤知情同意。

(2)排除標準：①合并肝癌或其他惡性腫瘤；②合并其他傳染性疾病，如艾滋??；③心肺功能嚴重損害；④處于昏迷狀態(tài)；⑤精神狀態(tài)、認知功能異常。

1.3 方法

(1)檢查方法：所有患者均于入院當天進行營養(yǎng)指標檢測，包括體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI)、三角肌皮褶厚度、前白蛋白(Prealbumin，PA)、上臀肌圍、視黃醇結(jié)合蛋白(Retinol-binding protein，RBP)、血清白蛋白(Albumin，Alb)水平。BMI=體重(kg)/身高(m)2，采用皮褶測量儀(ABJY-M124261，北京中西遠大科技有限公司)測量三角肌皮褶厚度，根據(jù)上臂圍與三角肌皮褶厚度計算上臂肌圍，上臀肌圍=上臂圍(mm)-3.14×三角肌皮褶厚度(mm)。在入院當日取2 mL空腹靜脈血，離心15 min，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，分離血清，采用全自動生化分析儀(美國貝克曼全自動生化分析儀，AU5831型)測定血清PA、Alb、RBP水平。

(2)分組方法：通過電話或上門隨訪的方式，了解患者病情，隨訪時間為12個月，每3個月隨訪1次。根據(jù)患者12個月內(nèi)的預(yù)后情況，將其分成預(yù)后良好組、預(yù)后不良組，將出現(xiàn)腹水、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥的患者納入預(yù)后不良組，將未出現(xiàn)上述不良事件的患者作為預(yù)后良好組。

1.4 觀察指標

比較預(yù)后良好組、預(yù)后不良組的營養(yǎng)指標(BMI、三角肌皮褶厚度、上臀肌圍以及血清PA、Alb、RBP水平)，采用受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic，ROC)分析各營養(yǎng)指標對患者預(yù)后不良的預(yù)測價值，利用Logistic回歸模型分析各營養(yǎng)指標是否為肝硬化失代償期患者預(yù)后不良的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 80例患者12個月內(nèi)的預(yù)后情況分析

在80例肝硬化失代償期患者中，預(yù)后不良率為30.00%，預(yù)后良好率為70.00%，見圖1。在24例預(yù)后不良患者中，腹水占83.33%(20/24)，消化道出血占70.83%(17/24)，肝性腦病占29.17%(7/24)，見圖2。

圖1 80例患者12個月內(nèi)的預(yù)后情況

圖2 預(yù)后不良患者的并發(fā)癥情況

2.2 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組的營養(yǎng)指標比較

根據(jù)預(yù)后情況，分成預(yù)后良好組56例，預(yù)后不良組24例。預(yù)后良好組的BMI、三角肌皮褶厚度、上臀肌圍以及血清PA、Alb、RBP水平均高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組的營養(yǎng)指標比較±s)

2.3 營養(yǎng)指標對預(yù)后不良的預(yù)測價值分析

BMI、三角肌皮褶厚度、上臀肌圍以及血清PA、Alb、RBP水平預(yù)測患者預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.652、0.650、0.670、0.615、0.694、0.683，見表2，ROC曲線圖見圖3～圖8。

表2 營養(yǎng)指標對預(yù)后不良的預(yù)測價值分析

圖3 BMI預(yù)測預(yù)后不良的ROC曲線

圖4 三角肌皮褶厚度預(yù)測預(yù)后不良的ROC曲線

圖5 上臀肌圍預(yù)測預(yù)后不良的ROC曲線

圖6 PA預(yù)測預(yù)后不良的ROC曲線

圖7 Alb預(yù)測預(yù)后不良的ROC曲線

圖8 RBP預(yù)測預(yù)后不良的ROC曲線

2.4 肝硬化失代償期患者預(yù)后不良的Logistic回歸性分析

將各變量納入Logistic回歸分析模型，并進行量化賦值，見表3，結(jié)果提示BMI≤19.825 kg/m2、三角肌皮褶厚度≤12.680 mm、上臀肌圍≤20.960 cm、PA≤79.475 mg/L、Alb≤30.895 g/L、RBP≤0.410 g/L是肝硬化失代償期患者預(yù)后不良的危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 量化賦值表

3 討論

肝臟是人體重要器官，它為脂質(zhì)的消化、合成、吸收、分解、運輸提供了場所[9]。肝硬化對肝臟損害非常大，尤其失代償期患者肝細胞損害較重，在這種情況下，載脂蛋白以及血脂的分解、合成均會受不良影響[10-11]。研究表明在慢性肝病患者中，約為10%～100%的病例出現(xiàn)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者住院時間延長，并發(fā)癥風險增高[12]。目前，雖然并無研究提示營養(yǎng)不良是降低肝硬化患者生存率的直接原因，但不能否認它是影響患者預(yù)后的重要因素。臨床定期評估肝硬化失代償期患者的營養(yǎng)狀況，有利于進一步了解其病情，為疾病治療提供依據(jù)[13-14]。本次研究以肝硬化失代償患者為研究對象，通過12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)有24例預(yù)后不良，主要并發(fā)癥為消化道出血、腹水以及肝性腦病。研究表明肝硬化患者并發(fā)癥的發(fā)生與營養(yǎng)不良存在關(guān)聯(lián)，其機制在于肝硬化導(dǎo)致肝功能減退，引起食欲下降、蛋白合成能力削弱等表現(xiàn)，從而增加營養(yǎng)不良風險，而營養(yǎng)不良易導(dǎo)致肝損害加重，影響預(yù)后，加大并發(fā)癥發(fā)生的危險性[15-16]。

表4 肝硬化失代償期患者預(yù)后不良的Logistic回歸性分析

根據(jù)患者12個月內(nèi)的預(yù)后情況，分成預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，結(jié)果提示與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組的BMI、三角肌皮褶厚度、上臀肌圍以及血清PA、Alb、RBP水平均下降，表明預(yù)后不良組中大部分出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良最直接的癥狀為BMI下降，這提示患者機體脂肪含量減低，因此，三角肌皮褶厚度、上臀肌圍下降[17-18]。此外，血清PA、Alb、RBP也是評價機體營養(yǎng)狀況的重要指標。其中PA通過肝細胞合成，半衰期短，在肝功能不全、營養(yǎng)不良評價中敏感度高[19-20]。Alb也是通過肝臟合成，它對血小板聚集有抑制作用，還能抗凝血，正常范圍為40～55 g/L，當出現(xiàn)營養(yǎng)不良時血清Alb處于較低水平[21-22]。RBP在尿液、腦脊液及血液中均有分布，它通過肝臟合成，當出現(xiàn)低蛋白血癥、營養(yǎng)不良時降低[23-24]。

筆者最終通過Logistic回歸性分析，證實BMI≤19.825 kg/m2、三角肌皮褶厚度≤12.680 mm、上臀肌圍≤20.960 cm、PA≤79.475 mg/L、Alb≤30.895 g/L、RBP≤0.410 g/L與患者預(yù)后不良密切相關(guān)。國外研究也發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良會增加肝硬化失代償期患者并發(fā)癥風險，影響預(yù)后，主要機制在于：(1)脂肪、蛋白質(zhì)攝入量過少，特別是缺乏優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，導(dǎo)致機體營養(yǎng)水平下降；(2)門靜脈系統(tǒng)呈充血狀態(tài)，不利于分泌消化酶，引起腸道吸收障礙，機體難以吸收足夠的營養(yǎng)物質(zhì)；(3)肝硬化引起的一系列癥狀導(dǎo)致機體耗能量增加，從而致能量丟失[25]。上述均為導(dǎo)致肝硬化失代償期患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的原因，從而增加并發(fā)癥發(fā)生的危險性。本次研究創(chuàng)新之處在于通過繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)BMI、三角肌皮褶厚度、上臀肌圍以及血清PA、Alb、RBP水平對患者預(yù)后不良的預(yù)測價值均較高，曲線下面積均>0.60，并明確各營養(yǎng)指標的最佳截斷值，能為評價肝硬化失代償期患者的預(yù)后提供依據(jù)，臨床需對此引起重視，便于盡早采取措施干預(yù)，降低不良事件發(fā)生率，改善預(yù)后。

綜上，本研究證實肝硬化失代償期患者預(yù)后與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，臨床可將BMI、三角肌皮褶厚度、上臀肌圍以及血清PA、Alb、RBP水平作為評價患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，便于及時預(yù)測預(yù)后，盡早避免危險因素。此外，本研究也存在局限性，如僅納入80例患者為研究對象，樣本量少，未來還需擴大樣本量對此進行多中心、大樣本量的研究。