王仁生,岳輝,徐勝浩,李立夫,黃必欽,陳培生,鄧三花,彭芊芊,劉素英

胃鏡檢查是篩查和隨訪上消化道疾病常用的方法，對(duì)于診斷早期上消化道腫瘤具有重要意義[1]。然而胃鏡檢查是一個(gè)侵入性的操作，容易給受檢者帶來(lái)一定的不適與痛苦。近年來(lái)，笑氣(nitrous oxide, N2O)吸入因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好[2]、操作方便、起效及恢復(fù)時(shí)間短[3-4]、不良反應(yīng)少[5]、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于胃鏡檢查中。盡管許多研究指出笑氣吸入在胃鏡檢查中具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[6-7]，但我們經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不同年齡、不同性別患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果存在一定的差異，暗示著笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果可能與年齡和性別等因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)異丙酚在胃鏡檢查中對(duì)老年患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效力較青中年患者顯著增強(qiáng)[8]，然而笑氣吸入對(duì)于不同人群的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果是否一致，什么樣的人群更適合在笑氣吸入下行胃鏡檢查，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)的報(bào)道。因此，本研究通過(guò)收集我院患者的臨床資料，分析比較了不同年齡、不同性別患者之間的笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，探討笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的影響因素，為更好地篩選笑氣舒適胃鏡技術(shù)的合適人群提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2018年7月在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡檢查且符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～85歲且自愿接受笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡檢查者；②符合美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)[9]；③能理解并自主回答評(píng)價(jià)表中相關(guān)內(nèi)容；④本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期和泌乳期婦女；②嚴(yán)重的高血壓(收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg)、嚴(yán)重的心腦血管疾病及精神疾病者；③有阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病、肺囊性纖維化病、氣胸等疾病者；④耳鼻咽喉疾病者，如中耳疾患、鼓膜移植、嚴(yán)重的鼻竇炎等；⑤近期行氣腦造影術(shù)；⑥上消化道大出血或急性穿孔者；⑦腸梗阻者。

最終有311例患者納入本研究，年齡18～84歲，平均年齡(48.56±15.73)歲。根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織對(duì)年齡階段的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為青年組115例(<45歲，37.0 %)，中年組104例(45～59歲，33.4%)，老年組92例(≥60歲，29.6%)。另外按性別將患者分為男性組149例，女性組162例。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器設(shè)備

深圳安?？萍加邢薰続Ⅱ 5000C型笑氧混合氣體吸入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛設(shè)備(笑氣濃度調(diào)節(jié)范圍為0%～70%，氧氣濃度調(diào)節(jié)范圍為30%～100%)。內(nèi)鏡主機(jī)為Pentax EPKI；胃鏡為Pentax EG-2990i。配備多種不同型號(hào)且密封性能良好的面罩。監(jiān)護(hù)儀為邁瑞PM-7000。

1.2.2 檢查前準(zhǔn)備

患者于胃鏡檢查前1 d晚上22點(diǎn)起禁食水，檢查前10 min囑患者將“鹽酸達(dá)克羅寧膠漿0.1 g”含于咽喉部，接著緩慢吞下。檢查前告知患者笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡檢查的大致過(guò)程，囑其在吸入笑氣后出現(xiàn)輕度頭暈、有睡意時(shí)舉手示意醫(yī)生。

1.2.3 笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及胃鏡檢查

囑患者取左側(cè)屈膝臥位，常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)，戴好牙墊及合適的面罩，連接笑氧混合氣體吸入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛設(shè)備，先打開氧氣閥門給予吸入氧氣1 min，指導(dǎo)患者經(jīng)鼻適應(yīng)面罩呼吸。隨后打開笑氣閥門同時(shí)給予吸入笑氧混合氣體，起始笑氣濃度設(shè)定為30%，然后每隔1 min上調(diào)笑氣濃度5%，直至患者舉手示意醫(yī)生時(shí)，停止上調(diào)笑氣濃度并以此時(shí)固定的濃度持續(xù)吸入，待觀察患者達(dá)到笑氣化狀態(tài)[10](表現(xiàn)為安靜放松、嗜睡或睡眠狀態(tài)、睫毛反射減弱或消失、能聽從口頭指令)后開始行胃鏡檢查。所有胃鏡檢查均固定由2名經(jīng)驗(yàn)豐富(胃鏡操作例數(shù)>1 500例/年)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。

1.3 資料收集

檢查前記錄患者的ID號(hào)、年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、過(guò)度飲酒史[11](連續(xù)飲酒超過(guò)1年且平均每周酒精攝入量超過(guò)140 g)、過(guò)度吸煙史(連續(xù)吸煙超過(guò)1年且平均每天吸煙量超過(guò)10支)、ASA分級(jí)等資料。檢查中記錄患者的笑氣化濃度(達(dá)到笑氣化狀態(tài)的濃度)、笑氣化時(shí)間(達(dá)到笑氣化狀態(tài)的時(shí)間)、Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)[12](評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度，1級(jí)：病人焦慮、躁動(dòng)不安；2級(jí)：病人配合，有定向力、安靜；3級(jí)：病人對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5級(jí)：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)：嗜睡，無(wú)任何反應(yīng))、不良反應(yīng)情況。檢查后記錄患者的VAS疼痛評(píng)分[13](評(píng)估患者的疼痛程度，0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛)、舒適度[14](評(píng)估患者的舒適感程度，0分為舒適；1～3分為輕度不適；4～6分為明顯不適；7～10分為極度不適)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組、不同性別組之間笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的比較

2.1.1 笑氣化濃度及時(shí)間比較(表1)

老年組的笑氣化濃度及時(shí)間顯著小于青年組和中年組(P<0.05)，而青年組與中年組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。女性組的笑氣化濃度及時(shí)間小于男性組(P<0.05)。

2.1.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較(表1)

老年組Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)高于青年組和中年組(P<0.05)，VAS疼痛評(píng)分低于青年組和中年組(P<0.05)；而青年組與中年組的Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)、VAS疼痛評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)。女性組Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)高于男性組(P<0.05)，VAS疼痛評(píng)分低于男性組(P<0.05)。

表1 不同年齡組、不同性別組笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：*與老年組比較，P<0.05；#與女性組比較，P<0.05；其中，笑氣化濃度、笑氣化時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)和VAS疼痛評(píng)分在不同年齡組間的比較均不滿足方差齊性，兩兩比較均行Dunnett T3檢驗(yàn)

2.1.3 舒適度比較(表2)

舒適度為等級(jí)變量，行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)顯示，不同年齡組之間的舒適度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=110.534，P<0.05)，兩兩比較Mann-WhitneyU檢驗(yàn)表明，老年組的舒適度最好，中年組次之，青年組最差。Mann-WhitneyU檢驗(yàn)顯示，女性組的舒適度顯著優(yōu)于男性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=7 876.000,P=0.000)。

表2 不同年齡組、不同性別組舒適度的比較 [n(%)]

注：Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)顯示不同年齡組比較，H=110.534,P=0.000，兩兩比較Mann-WhitneyU檢驗(yàn)顯示，青年組與老年組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(U=1 256.000，P=0.000)，中年組與老年組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(U=2 303.000，P=0.000)，青年組與中年組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(U=3 845.000，P=0.000)；Mann-WhitneyU檢驗(yàn)顯示，不同性別組之間比較，U=7 876.000，P=0.000)

2.1.4 不良反應(yīng)總發(fā)生率比較(表3)

青年組和中年組的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為38.3%、34.6%，均顯著高于老年組的12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而青年組與中年組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。男性組與女性組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的影響因素分析

以患者的舒適度作為笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)的終點(diǎn)指標(biāo)，根據(jù)舒適度評(píng)分把患者分為笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好組(0～3分)和笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較差組(4～10分)。單因素分析顯示，年齡、性別與笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果有關(guān)，見表4。多因素分析結(jié)果顯示，青年(P=0.000，OR=20.652，95%CI7.683-55.511)及中年(P=0.004，OR=4.442，95%CI1.623-12.156)、男性(P=0.000，OR=4.454，95%CI2.405-8.250)均是影響笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

3 討論

在美國(guó)，超過(guò)98%的胃腸鏡檢查均是在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用下進(jìn)行的[15]。研究表明，笑氣吸入的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果與靜脈麻醉相當(dāng)，其能明顯減輕患者在胃腸鏡檢查過(guò)程中的疼痛與不適[16-17]。另有研究表明，笑氣吸入在結(jié)腸鏡檢查中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比靜脈應(yīng)用咪達(dá)唑侖-芬太尼更好，而且患者對(duì)笑氣吸入下行結(jié)腸鏡檢查的滿意度更高[18]。然而，相關(guān)報(bào)道指出笑氣對(duì)不同個(gè)體的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效力不同，有些患者在吸入理想劑量的笑氣時(shí)沒有任何反應(yīng)，而另外一些患者則會(huì)反應(yīng)強(qiáng)烈，所以識(shí)別不同個(gè)體的笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果十分重要。本研究主要在胃鏡檢查中比較不同年齡、不同性別患者的笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，探索笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的影響因素，旨在臨床上更好地應(yīng)用笑氣舒適胃鏡技術(shù)。

表3 不同年齡組、不同性別組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 [n(%)]

注：體動(dòng)反應(yīng)，患者出現(xiàn)頭部或四肢有目的的較大動(dòng)作。不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，青年組與老年組比較，2=13.749,P=0.000；中年組與老年組比較，2=18.126,P=0.000；青年組與中年組比較，2=0.313P=0.576；男性組與女性組比較，2=2.551,P=0.110

表4 影響笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的單因素分析

表5 影響笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的多因素分析

本研究結(jié)果顯示，老年患者在較短時(shí)間內(nèi)吸入較低濃度的笑氣即可達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛催眠狀態(tài)：老年患者的平均笑氣化濃度及時(shí)間(37.66%，3.15 min)顯著小于青年患者(44.61%，4.36 min)和中年患者(44.04%，4.28 min)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究結(jié)果表明老年患者更容易達(dá)到笑氣化狀態(tài)。這一結(jié)果與黃必欽等[19]研究結(jié)果相仿，該研究指出老年人群比青中年人群對(duì)笑氣更為敏感。此外，本研究發(fā)現(xiàn)老年組的Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)高于青年組和中年組，VAS疼痛評(píng)分低于青年組和中年組，且老年組的舒適度最好。相比于老年組，青、中年組在胃鏡檢查中出現(xiàn)惡心嘔吐、體動(dòng)反應(yīng)等不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯增加，為了順利完成檢查，有時(shí)需要適當(dāng)進(jìn)行語(yǔ)言安撫或者上調(diào)笑氣吸入的濃度，表明老年患者的笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好，提示年齡因素可明顯影響笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。其原因可能與以下因素有關(guān)：①隨著老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性改變，相應(yīng)的感覺中樞受到影響，使得老年人對(duì)疼痛的定位能力下降，對(duì)痛覺不敏銳，相關(guān)的研究表明老年人的實(shí)驗(yàn)疼痛閾值比青中年人高[20]。在此基礎(chǔ)上，當(dāng)老年人應(yīng)用笑氣進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)，其表現(xiàn)出來(lái)的效果更好。②老年人年齡較大，生活閱歷相對(duì)豐富，研究表明其對(duì)于情緒有著更好的調(diào)節(jié)能力，在情緒上能保持一定的穩(wěn)定狀態(tài)[21]。因此，老年人在面罩吸入笑氣過(guò)程中情緒更加穩(wěn)定，能主動(dòng)配合笑氣吸入，故其笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好。

在不同性別組之間的比較中，女性患者在較短時(shí)間內(nèi)吸入較低濃度的笑氣即可達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛催眠狀態(tài)：女性患者的平均笑氣化濃度及時(shí)間(40.37%，3.63 min)顯著小于男性患者(44.53%，4.35 min)(P<0.05)，表明女性患者更容易達(dá)到笑氣化狀態(tài)。另外，女性組的Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)高于男性組，VAS疼痛評(píng)分低于男性組，且女性組的舒適度更好，表明女性患者的笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好，提示性別因素可明顯影響笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果?？紤]可能原因?yàn)椋耗行陨眢w的體液總量約占體重的61%，而女性身體的體液總量約占體重的52%，男性身體的含水量明顯高于女性[22]。因此，男性身體可以稀釋更多的笑氣，導(dǎo)致血液中笑氣濃度降低；相反女性血液中的笑氣濃度更高，其穿過(guò)血腦屏障進(jìn)入大腦發(fā)揮作用的笑氣濃度更高，故笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好。

為進(jìn)一步明確影響笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵因素，本研究采用單因素分析、多因素分析方法評(píng)估笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的影響因素。研究結(jié)果表明年齡為青年及中年、性別為男性均是影響笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示青中年患者、男性患者的笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較差；相反老年患者、女性患者的笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，這與上述研究結(jié)果相一致。

綜上所述，年齡和性別是胃鏡檢查中笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的重要影響因素。老年患者、女性患者更容易達(dá)到笑氣化狀態(tài)且笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好；與其他患者相比，笑氣舒適胃鏡技術(shù)更受益于老年患者及女性患者。因此，臨床上對(duì)于老年患者、女性患者，在胃鏡檢查前適當(dāng)給予笑氣吸入更有助于舒緩檢查過(guò)程中的疼痛與不適，有利于胃鏡檢查的順利進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于笑氣的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用機(jī)制尚不十分明確，本研究結(jié)果仍需要基礎(chǔ)研究及前瞻性臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。