陳虹 王群

100019北京市區(qū)社區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1 100010北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心2

冠心病是一種常見的慢性病，在我國成年人群體中無論是城市還是農(nóng)村冠心病患病率均較高，流行病學(xué)調(diào)查研究顯示[1-3]，廣西城市居民患病率為5.62%，北京社區(qū)為4.05%。Meta分析顯示冠心病與多種危險因素有關(guān)，基因生物學(xué)方面包括黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)水平、一氧化氮合酶基因G894T多態(tài)性等[4，5]，個人因素方面包括吸煙、A型行為等[6，7]。在綜合醫(yī)院冠心病就診群體中，代謝綜合征發(fā)生率較高，為30.4%[8]。冠心病的康復(fù)中需要指導(dǎo)患者恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式，避免敵意，過分抱負(fù)，易緊張和沖動等。目前針對冠心病患者的非藥物干預(yù)手段有自我管理、健康教育等。目前針對人格特質(zhì)的指導(dǎo)干預(yù)仍較少，介于人格特質(zhì)對冠心病康復(fù)的重要性[9]，設(shè)計認(rèn)知行為矯正方案，針對冠心病患者心理應(yīng)激能力較差，社會功能減弱的特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，通過糾正患者的不正當(dāng)信念、不良行為模式等，教授他們合理的應(yīng)對方式，進(jìn)而提高社會功能，為冠心病的康復(fù)提供多元視角。本研究通過對居家冠心病患者實(shí)施認(rèn)知行為矯正訓(xùn)練，初步探討其改善應(yīng)對方式和社會功能的作用，為提高居家冠心病患者的應(yīng)對方式和社會功能提供新的參考意見。

資料與方法

2017年11月-2018年3月收治冠心病患者86例。⑴入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病；②患者情緒穩(wěn)定；③年齡18～55歲；④簽署知情同意書。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾病患者；②伴發(fā)嚴(yán)重精神心理問題患者；③目前正在參加其他冠心病干預(yù)類研究。

研究方法：采用隨機(jī)單盲對照研究。應(yīng)用EXCEL隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為研究組(n=42)和對照組(n=44)。本研究不干涉冠心病患者藥物治療方案，研究組接受認(rèn)知行為矯正訓(xùn)練，對照組采用空白對照。本研究共持續(xù)12周，于基線期及干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行評估。

認(rèn)知行為矯正方案：認(rèn)知行為矯正方案采用小組活動與一對一指導(dǎo)相結(jié)合的方式進(jìn)行，小組活動2次/周，50 min/次，一對一指導(dǎo)每周2次，50 min/次。研究組均參加小組活動和一對一指導(dǎo)。(1)小組活動內(nèi)容如下：①第1～3周：在取得患者信任后，促進(jìn)患者認(rèn)識冠心病與人格特質(zhì)之間的關(guān)系、了解每個被試獨(dú)特的人格特質(zhì)，避免敵意，過分抱負(fù)，易緊張和沖動等。培養(yǎng)良好的生活品質(zhì)，按時作息，戒煙、戒酒等。②第3～6周：講解冠心病防治常識、疾病發(fā)生的危險因素等，探討不合理的認(rèn)知方式等；積極進(jìn)行身心放松狀態(tài)。③第7～9周：在前2次指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，重新構(gòu)建患者的認(rèn)知，引導(dǎo)患者認(rèn)識到自身的思維、情緒、行為對應(yīng)對方式的影響；進(jìn)一步進(jìn)行放松訓(xùn)練，帶領(lǐng)患者朗讀優(yōu)美積極向上的小說詩歌，同時練習(xí)書法繪畫，聽舒暢緩慢的音樂，養(yǎng)成患者平心靜氣的處事方式。④第9～12周：組員之間反饋交流分享在實(shí)際生活中的經(jīng)驗(yàn)不足，鞏固患者的信念，鼓勵他們將新的經(jīng)驗(yàn)技能應(yīng)用于今后的現(xiàn)實(shí)生活中。(2)一對一指導(dǎo)：根據(jù)每個患者獨(dú)特的性格特質(zhì)闡明其優(yōu)勢和劣勢，讓患者意識到自己的變化和進(jìn)步，增強(qiáng)自信心，積極應(yīng)對壓力事件。通過認(rèn)知行為矯正訓(xùn)練，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識慢性病，學(xué)會調(diào)控自己的行為方式等。

評定指標(biāo)：①應(yīng)對方式問卷(CSQ)：CSQ共包括62個條目，從解決問題、自責(zé)、求助、幻想、退避、合理化6個維度對患者進(jìn)行評估，CSQ中解決問題、求助被認(rèn)為是積極的解決問題方式，合理化為中性的解決問題方式，自責(zé)、幻想、退避為消極的解決問題方式。②社會功能評定量表(PSP)：PSP從對社會有益的活動、個人關(guān)系和社會關(guān)系、自我照料、擾亂及攻擊行為四個維度進(jìn)行社會功能的評定，4個條目評分相加為總分，總分0～100分，71～100分認(rèn)為社會功能僅存在輕度困難；31～70分認(rèn)為社會功能存在不同程度的殘疾；0～30分認(rèn)為社會功能極差，患者需要加強(qiáng)支持或監(jiān)護(hù)。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對組間計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對組內(nèi)計量采用配對樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組基本資料比較：干預(yù)期間研究組脫落2例，脫落原因?yàn)檎J(rèn)為干預(yù)不起作用。對照組脫落1例，脫落原因?yàn)槭гL。兩組脫落率均較小且χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。最終完成全部干預(yù)與評估且問卷有效的患者83例，其中干預(yù)組40例，對照組43例。干預(yù)組男20例，女20例，平均年齡(48.6±11.7)歲，平均受教育年限(13.7±5.2)年。對照組男23例，女20例，平均年齡(49.1±12.1)歲，平均受教育年限(14.2±6.3)年。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及χ2分析比較，結(jié)果顯示兩組患者的性別、年齡、文化等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對方式各維度評分比較：獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患者在CSQ各維度基線期評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)結(jié)束后研究組在解決問題、自責(zé)、求助、幻想、退避維度得分上與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。配對樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，與基線期相比，研究組在解決問題、自責(zé)、求助、幻想、退避維度得分上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。對照組無變化，見表1。

表1 兩組患者CSQ評分比較(，分)

表1 兩組患者CSQ評分比較(，分)

CSQ 時間 研究組 對照組 t P解決問題 0周 0.63±0.21 0.67±0.29 0.715 0.477 12周 0.73±0.17 0.65±0.15 2.277 0.025自責(zé) 0周 0.66±0.24 0.69±0.22 0.594 0.554 12周 0.54±0.23 0.67±0.23 2.573 0.012求助 0周 0.59±0.19 0.63±0.21 0.908 0.367 12周 0.68±0.12 0.60±0.17 2.460 0.016幻想 0周 0.69±0.23 0.73±0.27 0.724 0.471 12周 0.57±0.20 0.68±0.25 2.173 0.033退避 0周 0.63±0.18 0.66±0.27 0.585 0.560 12周 0.52±0.14 0.64±0.23 2.819 0.006合理化 0周 0.66±0.18 0.64±0.16 0.525 0.601 12周 0.61±0.22 0.62±0.18 0.223 0.823

表2 兩組患者PSP評分比較(，分)

表2 兩組患者PSP評分比較(，分)

時間 干預(yù)組 對照組 t P 0周 64.26±10.70 60.34±11.53 1.602 0.113 12周 72.62±11.06 64.61±12.33 3.107 0.003

兩組患者干預(yù)前后社會功能評分比較：獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患者在PSP基線評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)結(jié)束后研究組在PSP得分上低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。配對樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，與基線期相比，研究組在PSP得分上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。對照組無變化，見表2。

討 論

研究顯示，居家冠心病患者的不良應(yīng)對方式可嚴(yán)重影響患者的情緒狀態(tài)，另外也會導(dǎo)致冠心病患者生活滿意度、生活質(zhì)量降低[10]。當(dāng)冠心病患者面臨壓力應(yīng)激時，多采取消極的應(yīng)對方式。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組經(jīng)過系統(tǒng)認(rèn)知行為矯正訓(xùn)練后，冠心病患者在不良應(yīng)對方式上均有明顯改善，認(rèn)知行為矯正訓(xùn)練對居家冠心病患者的不良應(yīng)對方式具有較好的矯正作用。

認(rèn)知行為矯正訓(xùn)練對于糾正居家冠心病患者不良應(yīng)對方式等方面有積極作用。這可能是因?yàn)橥ㄟ^認(rèn)知行為矯正訓(xùn)練可以有效糾正自身的不合理認(rèn)知，不恰當(dāng)?shù)奶幨路绞降龋纬烧_處理自己的情緒行為等。另外，通過放松訓(xùn)練、團(tuán)體活動等，可以從同伴間習(xí)得患者個人相似情境中的應(yīng)對能力，提高患者對疾病等的應(yīng)對能力，幫助患者重拾生活的信心，培養(yǎng)積極的生活態(tài)度，這些均可以間接改善患者的不良身心狀態(tài)。在認(rèn)知行為矯正過程中，患者之間也可以分享自己的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在巴林特小組活動中提出自己面臨的問題與困難，積極尋求組員的反饋認(rèn)識，這也對提高應(yīng)對問題能力有重要作用。另外根據(jù)每個冠心病患者獨(dú)特的人格特質(zhì)，進(jìn)行針對性個體化指導(dǎo)，這既可以彌補(bǔ)小組認(rèn)知行為矯正訓(xùn)練的不足，又可以積極關(guān)注到不同患者獨(dú)特的一面，針對個體一對一進(jìn)行支持鼓勵幫助教育。最終通過認(rèn)知行為矯正訓(xùn)練，使冠心病患者學(xué)會如何恰當(dāng)?shù)奶幚砣粘Ｉ钪忻媾R的壓力事件，用積極的心態(tài)和應(yīng)對方式面對自身疾病及應(yīng)激。

本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知行為矯正訓(xùn)練可以改善冠心病患者的社會功能，社會功能與應(yīng)對方式相關(guān)[11]。通過認(rèn)知行為矯正訓(xùn)練后，冠心病患者的不良應(yīng)對方式得以改善，通過帶領(lǐng)、示范，促進(jìn)患者反思自身不合理信念等，發(fā)展良好應(yīng)對方式，這也可以提高患者的社會功能，患者應(yīng)做適合自身的工作，避免競爭性應(yīng)激性等工作，發(fā)展良好的人際交往能力。本研究也存在不足，如矯正方案未經(jīng)專家充分論證，未考慮共病高血壓等慢性病的影響，未進(jìn)行隨訪研究等，故在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步完善干預(yù)方案，探討認(rèn)知行為矯正訓(xùn)練對冠心病患者的應(yīng)對方式改善作用。