劉 艷，季榮星，張娟娟

(河南省省立醫(yī)院藥學部，河南 鄭州 451162)

兒童是一個特殊的群體，具有獨特的生理特點，藥物在其體內(nèi)的吸收、分布、代謝及排泄過程與成人存在差異[1]。因此，不能將兒童作為“縮小”的成人對待，兒童用藥應充分考慮其生理、病理的特殊性。現(xiàn)對河南省省立醫(yī)院(簡稱“我院”)兒科門急診處方點評進行回顧性分析，使用帕累托圖對不合理處方類型進行統(tǒng)計分析，確定我院兒科門急診不合理處方的主要因素、次要因素和一般因素，并提出管理對策，為兒科門急診合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，抽取2017年我院所有兒科門急診處方(排除精神、麻醉等特殊處方)，共42 302張。

1.2 處方點評標準

按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[2]處方點評標準，根據(jù)藥品說明書、《中國國家處方集》及《處方管理辦法》等相關(guān)資料，對處方的合理性進行點評、分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析及帕累托圖的繪制

按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》標準[2]，處方點評結(jié)果分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方等3類28項。采用Excel軟件處理數(shù)據(jù)，以處方點評不合理項目為橫坐標，以不合理處方數(shù)量為縱坐標，做直方圖；以累計構(gòu)成比為縱坐標做折線圖；兩者結(jié)合，繪制帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 處方點評總體情況

42 302張兒科門急診處方中，不合理處方1 790張，處方不合理率為4.23%。處方平均用藥品種數(shù)為2.00種，處方平均金額為105.16元，抗菌藥物使用率為22.53%，注射劑使用率為28.75%，藥品通用名使用率為 100%，國家基本藥物使用率為27.07%。

2.2 不合理處方類型分布

2017年我院兒科門急診處方不合理類型共涉及18項，共1 816例次，見表1。帕累托圖分析結(jié)果顯示，不合理處方類型中，未寫臨床診斷或臨床診斷不全、用法與用量不適宜的累計構(gòu)成比在0%～80%區(qū)間內(nèi)，為主要因素；適應證不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜的累計構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間內(nèi)，為次要因素；遴選藥品不適宜、用法與用量含糊不清等14個類型的累計構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間內(nèi)，為一般因素，見圖1。

表1 2017年我院兒科門急診不合理處方類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions in pediatric outpatient and emergency department in our hospital in 2017

圖1 2017年我院兒科門急診處方不合理類型的帕累托圖分析Fig 1 Pareto chart of types of irrational prescriptions in pediatric outpatient and emergency department in our hospital in 2017

3 討論

2017年我院兒科門診處方合理率為95.77%，有待進一步提高。

3.1 不合理處方分析

3.1.1 處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全：該類不合理處方的構(gòu)成比為42.68%，居處方不合理類型的首位，主要包括以下4個方面。(1)使用患者就診目的如“開藥”“咨詢”及“檢查”等作為處方的臨床診斷；(2)使用患者疾病狀態(tài)如“嘔吐”“發(fā)熱”等作為處方的臨床診斷；(3)使用漢語拼音縮寫如“wy”(應為胃炎)等作為處方的臨床診斷；(4)臨床診斷缺失。

3.1.2 用法與用量不適宜：該類不合理處方的構(gòu)成比為20.92%，居處方不合理類型的第2位，主要集中在β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物全日劑量單次給予。例如，診斷為“肺炎”，處方開具頭孢他啶0.8 g，靜脈滴注，1日1次。頭孢他啶為時間依賴性抗菌藥物，其半衰期約為2 h，應1日2～4次給藥[3]。全日劑量一次給予，將導致血藥濃度高于細菌最低抑菌濃度的時間縮短，療效降低，易引起細菌耐藥；且血藥濃度峰值升高，易引發(fā)不良反應。

3.1.3 適應證不適宜：該類不合理處方的構(gòu)成比為17.12%，居處方不合理類型的第3位。例如，(1)診斷為“上呼吸道感染”，處方開具抗菌藥物。上呼吸道感染多由病毒引起，主要治療措施是對癥處理和抗病毒治療，不需要常規(guī)使用抗菌藥物[4]。且如果上呼吸道感染不合理使用抗菌藥物，易引起藥品不良反應、耐藥菌增加及不必要的藥物資源浪費[4]。(2)診斷為“腹瀉”，處方開具抗菌藥物。腹瀉可由多種病原、多種因素引起[5]，應明確為“感染性腹瀉”，方可開具抗菌藥物。

3.1.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜：該類不合理處方的構(gòu)成比為8.09%，居處方不合理類型的第4位。例如，處方開具氨溴索注射液，給藥方式為霧化給藥。鹽酸氨溴索注射液的藥品說明書中要求，該藥的給藥方式為靜脈注射，霧化給藥為超說明書用藥[6]。

3.2 處方管理對策及建議

3.2.1 規(guī)范處方臨床診斷書寫：臨床診斷是藥師審核處方的依據(jù)，臨床診斷的書寫應進一步規(guī)范。(1)我院計劃引入國際疾病分類(international classification of diseases，ICD)編碼系統(tǒng)，下一步將加強對醫(yī)師的培訓，引導醫(yī)師規(guī)范書寫臨床診斷；(2)借助信息化手段，攔截臨床診斷缺失或書寫不規(guī)范的處方。

3.2.2 完善藥品說明書中兒童用藥信息：藥品說明書是載明藥品重要信息的法定文件，是臨床診療中選用藥品的法定指南和藥品合理使用的基礎(chǔ)，然而目前藥品說明書中兒童用藥信息標注嚴重不足。對15家醫(yī)院兒科常用藥品說明書中兒童用藥信息標注情況的調(diào)查結(jié)果顯示，338個目標藥品的660份藥品說明書中，標注兒童用法與用量的藥品說明書僅占56.9%，標注兒童用法與用量但不明確(如“兒童酌減”或“遵醫(yī)囑”等)的藥品說明書占2.7%[7]。藥品說明書中兒童用藥信息標注嚴重不足是導致兒科處方藥品用法與用量不合理、用法與用量模糊的重要因素。完善藥品說明書中兒童用藥信息是處方管理、合理用藥的基礎(chǔ)，藥品研發(fā)、生產(chǎn)企業(yè)應積極開展兒童藥物臨床試驗，完善兒童用藥信息。

3.2.3 制定兒童超說明書用藥標準：超說明書用藥現(xiàn)象在兒科普遍存在。研究結(jié)果顯示，按照用藥記錄條數(shù)統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)門急診兒童超說明書用藥發(fā)生率為5%～58%[8]。國內(nèi)三級甲等兒童醫(yī)院、婦幼保健院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，門診超說明書用藥發(fā)生率為29.6%～64.48%[9-12]。目前，已有美國等6個國家對超說明書用藥進行了相關(guān)立法，允許合理的超說明書用藥[13]。我國也越來越關(guān)注超說明書用藥，但尚無超說明書用藥的相關(guān)立法。2010年，廣東省藥學會發(fā)布了《藥品未注冊用法專家共識》[14]，這是我國首部由專業(yè)學會發(fā)布的超說明書用藥規(guī)范。2016年，中華醫(yī)學會兒科學分會臨床藥理學組等制定了《中國兒科超說明書用藥專家共識》[15]，提出了超說明書用藥的對策和操作流程，但醫(yī)護人員對其的知曉率較低[16]。廣東省藥學會最新發(fā)布的《超說明書用藥目錄(2018年版)》涉及的兒科用藥也較少。因此，應從多角度應對兒童超說明書用藥問題，提高合理用藥水平。(1)國家對超說明書用藥進行立法，明確超說明書用藥的合理性；(2)醫(yī)療機構(gòu)明確超說明書用藥的管理制度；(3)學會組織應制定更多切實的超說明書用藥專家共識，為兒科超說明書用藥提供依據(jù)。

3.2.4 完善處方審核機制：為促進合理用藥，目前醫(yī)療機構(gòu)多采用事后處方點評的方法，回顧性抽樣分析處方用藥合理性，通過醫(yī)療機構(gòu)行政干預促進合理用藥，該方法具有一定滯后性和局限性。對此，可以成立處方審核小組、制定審核依據(jù)及實施辦法等，實施處方事前審核模式，提高審方效率和處方合理率[17]?！夺t(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》規(guī)定，“所有處方均應當經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配”。處方事前審核工作的開展將極大提升醫(yī)院合理用藥水平。

綜上所述，本研究通過回顧性分析2017年我院兒科門急診處方點評結(jié)果，統(tǒng)計不合理處方類型，使用帕累托圖對不合理處方類型進行分析，找到影響處方合理率的主要因素、次要因素和一般因素。結(jié)果表明，我院兒科門診處方不合理率為4.23%，未寫臨床診斷或臨床診斷不全、用法與用量不適宜是影響處方合理率的主要因素；適應證不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜是影響處方合理率的次要因素。我院藥師應針對上述問題采取有效的干預措施，減少或避免不合理處方行為，促進合理用藥，保障患兒用藥安全。