李揚(yáng) 何偉偉 楊異 吳偉銘 高宗禮 趙永紅 郭翔 趙天成

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中較為常見，占胸部創(chuàng)傷的55%[1]。常見的致傷原因?yàn)榻煌▊?、墜落傷、擠壓傷和直接暴力傷等，連枷胸作為肋骨骨折一種特殊類型，其手術(shù)指征已得到廣泛認(rèn)可，而非連枷胸的多發(fā)肋骨骨折的治療也逐漸引起廣大學(xué)者的重視，手術(shù)是否獲益是爭議的焦點(diǎn)[2-4]。Bemelman等[5]在其研究中指出對于年齡超過45歲、骨折數(shù)量超過4根、疼痛評分高于6分的多發(fā)肋骨骨折患者可以考慮手術(shù)治療。同時Caragounis等[6]也展開了一項回顧性研究，并對不同治療方案下的患者進(jìn)行為期一年的隨訪，其研究數(shù)據(jù)表明通過手術(shù)和保守治療的患者遠(yuǎn)期隨訪治療效果大致相同，但手術(shù)組可改善疼痛、生活質(zhì)量、殘疾等問題。本文通過手術(shù)治療前后疼痛指數(shù)及肺功能指標(biāo)的變化，對109例非連枷胸肋骨骨折手術(shù)療效進(jìn)行分析。

資料與方法

一、 臨床資料

1. 研究對象：收集上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胸外科2015年5月至2016年6月收治的109例非連枷胸肋骨骨折病例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①肋骨骨折，骨折數(shù)量為連續(xù)3根及以上；②每根肋骨骨折為單處骨折；③骨折斷端錯位明顯2根以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①連枷胸；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或其他系統(tǒng)嚴(yán)重創(chuàng)傷、一般情況差或無法耐受手術(shù)者；③合并嚴(yán)重腦外傷、腹部損傷等嚴(yán)重影響肺功能指標(biāo)者；④資料不全影響統(tǒng)計者。

2. 觀察指標(biāo)：全組病例入院即刻在未使用止痛藥物的情況下立即檢測肺功能指標(biāo)，包括肺活量(vital capacity，VC)、第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1、呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)；采用視覺模擬法(visual analog scale，VAS)評估疼痛指數(shù)；同時根據(jù)患者胸部X線片及胸部CT+肋骨三維重建影像學(xué)診斷骨折部位及數(shù)量，采用簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury scale，AIS)和損傷嚴(yán)重度評分(injury seventy score，ISS)進(jìn)行多發(fā)傷創(chuàng)傷評分，數(shù)據(jù)統(tǒng)一記錄。入院即刻(IN)數(shù)據(jù)采集完成后，予以常規(guī)治療措施，依次測定患者術(shù)前1天(PRE)以及術(shù)后第1、2和7天(D1、D2、D7)的相應(yīng)疼痛指數(shù)(PAIN)和肺功能指標(biāo)(VC、FEV1、PEF)。

二、 治療方法

本組病例入院即刻采集數(shù)據(jù)后均予以鎮(zhèn)痛、止血、化痰，以及胸帶固定胸壁等常規(guī)治療措施，完善檢查后行肋骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)(鎳鈦記憶合金記憶爪形鋼板內(nèi)固定)。術(shù)后予以常規(guī)治療措施，復(fù)查胸片骨折對位良好、胸廓穩(wěn)定、無明顯氣胸及胸腔積液后予以出院。

三、 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，驗(yàn)證數(shù)據(jù)的正態(tài)性(本組數(shù)據(jù)中均屬于非正態(tài)分布，故采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn))，比較不同時間點(diǎn)的疼痛指數(shù)和肺功能指標(biāo)間的差異。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 非連枷胸肋骨骨折患者的基本臨床資料

入組109例患者，其中男性85例(78.0%)，女性24例(22.0%)；年齡23～74歲，平均年齡52歲；多發(fā)傷75例(68.8%)，單純胸外傷34例(31.2%)；ISS評分11～34分，平均18.21分；肋骨骨折數(shù)3～16根，平均5.79根；入院至手術(shù)時間1～16 d，平均4.36 d，均予以鎳鈦記憶合金記憶爪形鋼板內(nèi)固定治療。109例患者均獲得治愈，無死亡病例。術(shù)后切口感染2例(1.8%)，主訴切口周圍皮膚麻木5例(4.6%)；其余病例均恢復(fù)良好，無特殊不適主訴(表1)。

表1 109例非連枷胸肋骨骨折患者的基本臨床資料

注：*表示平均值(最小值～最大值)

二、 非連枷胸肋骨骨折患者手術(shù)前后疼痛指數(shù)和肺功能指標(biāo)比較

通過常規(guī)保守治療后，患者術(shù)前1天相比于入院即刻疼痛有明顯緩解，肺功能指標(biāo)(VC、FEV1)有一定程度恢復(fù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。術(shù)后第1天相比于術(shù)前1天疼痛指數(shù)略上升、肺功能指標(biāo)(VC、FEV1、PEF)有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。至術(shù)后第2、7天，疼痛指數(shù)明顯下降，較術(shù)前有顯著緩解(P<0.01)。術(shù)后第7天肺功能(VC、FEV1、PEF)較術(shù)前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表2和圖1)。

討 論

肋骨骨折多由鈍性傷造成[7]，常合并其他臟器系統(tǒng)的損傷，由于疼痛、胸廓穩(wěn)定性破壞，往往會影響患者咳嗽排痰，限制日常活動，有些甚至長期臥床，大幅增加肺部感染概率[8]，增加并發(fā)癥，延緩患者的康復(fù)。肋骨骨折治療一直飽受爭議[9-10]，保守治療多采用控制補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、適當(dāng)外固定、呼吸機(jī)輔助通氣等，而肋骨骨折的手術(shù)治療可追溯至20世紀(jì)50年代，目前對于連枷胸的手術(shù)治療已基本達(dá)成共識，相關(guān)文獻(xiàn)[11-13]表明，手術(shù)內(nèi)固定對于連枷胸患者在胸壁畸形發(fā)生率、重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間、疼痛、機(jī)械通氣時間，以及呼吸道相關(guān)并發(fā)癥、膿毒癥等并發(fā)癥明顯低于保守治療。而非連枷胸的多發(fā)肋骨骨折手術(shù)治療存在較大爭議，此方面臨床研究較少，因此，科學(xué)評價非連枷胸肋骨骨折的手術(shù)療效十分必要。由于住院時間、費(fèi)用等指標(biāo)受太多因素影響，所以本項研究選取肋骨骨折導(dǎo)致的直接不良后果疼痛及肺功能降低作為評估指標(biāo)，可以客觀地了解手術(shù)的療效。

表2 109例非連枷胸肋骨骨折患者手術(shù)前后肺功能和疼痛指數(shù)比較

注：采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)。VC(肺活量)，F(xiàn)EV1(第一秒用力呼氣量)，PEF(呼氣流量峰值，peak expiratory flow)、PAIN(疼痛指數(shù))，IN(入院即刻)，PRE(術(shù)前1天)，D1、D2、D3(術(shù)后第1、2、7天)；所有數(shù)值為中位數(shù)，括號內(nèi)數(shù)據(jù)為該時間點(diǎn)與術(shù)前1天比較的P值，*P<0.05，**P<0.01

圖1 109例非連枷胸肋骨骨折患者手術(shù)前后肺功能和疼痛指數(shù)比較注：VC(肺活量)，F(xiàn)EV1(第一秒用力呼氣量)，PEF(呼氣流量峰值，peak expiratory flow)、PAIN(疼痛指數(shù))，IN(入院即刻)，PRE(術(shù)前1天)，D1、D2、D3(術(shù)后第1、2、7天)

肋骨骨折斷端壓迫肋間神經(jīng)疼痛劇烈，常見的鎮(zhèn)痛方法有口服鎮(zhèn)痛劑、靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯、胸膜間阻滯等。其中持續(xù)胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果較為明顯，且出現(xiàn)低血壓、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥較少[14-15]。本組病例常規(guī)使用口服或靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛等保守治療取得一定療效，術(shù)前一天相比于入院即刻的疼痛指數(shù)和肺功能指標(biāo)(FEV1、VC)均有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明經(jīng)典的保守治療是有效的。術(shù)后第1天較術(shù)前疼痛指數(shù)有所增加，與手術(shù)創(chuàng)傷及切口疼痛有關(guān)，但自術(shù)后第2天起疼痛改善較術(shù)前保守治療后更為明顯(P<0.01)。由此可見，手術(shù)治療非連枷胸肋骨骨折，在保守治療基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步明顯緩解創(chuàng)傷急性期胸痛。Fabricant等[16]的研究也表明，肋骨骨折手術(shù)治療可有效緩解肋骨骨折所引起的慢性胸痛，幫助患者恢復(fù)日常工作。本組病例的長期療效還有待于進(jìn)一步隨訪。

肋骨骨折患者由于胸壁疼痛、肺挫傷、胸廓穩(wěn)定性破壞一定程度上限制了肺通氣及彌散功能，造成肺功能下降和低氧血癥。嚴(yán)重連枷胸甚至需要呼吸機(jī)輔助通氣，相關(guān)文獻(xiàn)[17]表明，連枷胸手術(shù)內(nèi)固定治療可改善肺功能，縮短機(jī)械通氣時間，盡早恢復(fù)日常生活。本組病例研究發(fā)現(xiàn)，非連枷胸肋骨骨折手術(shù)治療后肺功能在術(shù)后第2天即開始改善，至術(shù)后第7天肺功能指標(biāo)(VC、FEV1、PEF)較術(shù)前1天顯著改善(P<0.01)。積極有效地胸部創(chuàng)傷治療是影響患者短期內(nèi)肺功能恢復(fù)的重要影響因素。肺功能改善可有效糾正低氧，快速緩解疼痛，促使患者敢于咳嗽排痰，早期下床活動，從而減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，一定程度上有利于其他多發(fā)性損傷的恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，符合快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)的要求[18]。因此，在處理合并其他臟器系統(tǒng)損傷的患者時，如條件允許，應(yīng)優(yōu)先處理胸部損傷尤其是多發(fā)肋骨骨折，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，對于非連枷胸肋骨骨折患者常規(guī)保守治療可緩解疼痛、改善肺功能，但手術(shù)治療相比于保守治療在緩解疼痛和肺功能恢復(fù)方面更為有效，同時可糾正因骨折斷端錯位或重疊畸形愈合后引起的胸腔容量減少、胸廓順應(yīng)性降低、外形畸形等，且具有操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)安全等優(yōu)點(diǎn)，建議對于骨折數(shù)量≥3根的非連枷胸肋骨骨折伴錯位患者可優(yōu)先考慮手術(shù)治療，以利患者盡早康復(fù)。