劉 婷

福建省立醫(yī)院，福建省福州市 350001

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、心力衰竭、呼吸衰竭等重癥，侵入性操作多，護(hù)理難度大、任務(wù)重、風(fēng)險(xiǎn)高，一直是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)難點(diǎn)。為進(jìn)一步提升醫(yī)院有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)院以2017年1—12月ICU收治的患者154例為對(duì)象嘗試加強(qiáng)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)技術(shù)管理，落實(shí)精細(xì)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2016年2—12月，醫(yī)院ICU共收治患者150例，納入對(duì)照組。其中男99例、女51例，年齡(60.4±12.5)歲，疾病類型：顱腦創(chuàng)傷38例，急性腦血管病34例，重癥感染27例，其他51例。入院首日急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評(píng)分13～36分、平均評(píng)分(18.5±3.5)分，機(jī)械通氣84例，氣管切開11例。2017年1—12月，醫(yī)院ICU共收治患者154例，納入觀察組。其中男102例、女52例，年齡(59.4±10.6)歲，疾病類型：急性腦血管病39例，顱腦創(chuàng)傷33例，重癥感染28例，其他54例，入院首日APACHE Ⅱ評(píng)分13～39分、平均評(píng)分(18.4±3.2)分，有機(jī)械通氣85例，氣管切開12例。兩組對(duì)象年齡、性別、疾病類型、入ICU首日APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣以及氣管切開情況等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)ICU護(hù)理，主要包括病情監(jiān)護(hù)、治療護(hù)理、管路管理、并發(fā)癥護(hù)理等。針對(duì)有意識(shí)的對(duì)象，根據(jù)患者的狀態(tài)，安排口頭宣教為主的健康教育，配合做好體位調(diào)整、脫管預(yù)防等工作。對(duì)于家屬的探視，一般48h內(nèi)1次，原則不推薦頻繁的探視，通過攝像方法，讓家屬了解患者的近況，以減少對(duì)正常醫(yī)療活動(dòng)的干擾。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加強(qiáng)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)的技術(shù)管理，組建護(hù)理技術(shù)改進(jìn)小組，針對(duì)常見的護(hù)理問題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，2017年主要改進(jìn)問題包括以下幾個(gè)方面。

1.2.2.1 有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)：(1)置管首選橈動(dòng)脈，置管前進(jìn)行Allen試驗(yàn)置管條件。(2)穿刺置管時(shí)盡量在12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)下開展，必要時(shí)采用超聲引導(dǎo)長(zhǎng)軸平面內(nèi)和短軸平面外技術(shù)輔助置管[1]。(3)加強(qiáng)置管周的疼痛預(yù)防，局部涂抹利多卡因，必要時(shí)推送咪達(dá)唑侖幫助鎮(zhèn)靜，提高置管穿刺的質(zhì)量。(4)加強(qiáng)置管后的固定，采用改良固定法，在連接處墊1塊約2cm×3cm大小紗布預(yù)防壓瘡，采用6cm×7cm無菌透明敷貼固定留置針，采用2條3M加壓固定帶分別固定在2側(cè)。(5)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的質(zhì)控，除規(guī)范的進(jìn)行儀器的校準(zhǔn)外，還需要重視數(shù)值曲線的分析，避免經(jīng)氣泡過濾器回抽動(dòng)脈血，降低過濾器堵塞風(fēng)險(xiǎn)，減少診斷性的失血。檢測(cè)過程中重視發(fā)現(xiàn)微小氣泡，會(huì)影響監(jiān)測(cè)質(zhì)量。(6)重視并發(fā)癥的預(yù)防，間歇性推進(jìn)沖洗液沖洗，若出現(xiàn)曲線異常、波幅異常，則可能為堵塞，合理地使用如意黃金散、喜遼妥等藥物預(yù)防靜脈炎，采血都采用負(fù)壓采血，預(yù)防空氣栓塞。(7)提高拔管質(zhì)量，拔管前注入1%利多卡因2～3ml減輕拔管疼痛，拔管時(shí)必要時(shí)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，拔管后在壓迫過程中，拔管后喜遼妥等濕敷，直至腫脹消退。

1.2.2.2 針對(duì)撤機(jī)困難：(1)建立標(biāo)準(zhǔn)化撤機(jī)護(hù)理：除基本的撤機(jī)指征把握、白日撤機(jī)外，必要時(shí)聯(lián)合動(dòng)態(tài)腦電圖、心電圖檢測(cè)，當(dāng)日間腦電圖、心電圖趨于平穩(wěn)，持續(xù)1h以上可嘗試撤機(jī)。盡量要求家屬陪同撤機(jī)，陪護(hù)在旁，發(fā)揮家屬的支持作用，所有家屬都接受相應(yīng)的培訓(xùn)，掌握基本的語言安撫、肢體撫慰、眼神溝通技巧，如“護(hù)士與醫(yī)師都在旁邊了，不要怕”。其次，撤機(jī)前指導(dǎo)患者規(guī)律呼吸，引導(dǎo)患者完成一次正念訓(xùn)練，時(shí)間20min，此后每調(diào)整1次呼吸機(jī)參數(shù)，便進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練1次[2]。(2)口頭通報(bào)參數(shù)的間隔期間，可佩戴耳機(jī)，播放舒緩的音樂，如海浪聲、蛙鳴聲。

1.2.2.3 針對(duì)意外拔管：意外拔管的因素較復(fù)雜，主要與自行拔管、操作失誤、固定不牢，主要循證對(duì)策如下。(1)針對(duì)自行拔管，主要以預(yù)防譫妄、減輕疼痛為主要目的，主要對(duì)策包括進(jìn)行ICU護(hù)士譫妄知識(shí)能力培訓(xùn)，學(xué)習(xí)ICU意識(shí)紊亂評(píng)估方法(CAM-ICU)、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表(ICDSC)。成立譫妄綜合管理小組，識(shí)別高危對(duì)象，合理地進(jìn)行評(píng)估、交班、鎮(zhèn)靜，合理地安排時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向，積極主動(dòng)地參與患者的語言交流或情感互動(dòng)，盡量減少約束[3]。(2)改良立體型經(jīng)口氣管固定法，受壓處采用柔軟的短管套住，完善更換導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，懸掛式固定呼吸機(jī)導(dǎo)管。

1.2.2.4 針對(duì)漏尿：(1)選擇合適的型號(hào)，無導(dǎo)尿管狹窄、出現(xiàn)導(dǎo)尿口松弛的對(duì)象可選擇相對(duì)更大的型號(hào)；(2)改良插管技術(shù)，配合呼吸調(diào)整、麻醉藥物預(yù)涂抹、熱敷松弛等方法，提高插管的質(zhì)量，定期開放尿管，必要時(shí)安排膀胱平滑肌訓(xùn)練[4]。

1.2.2.5 針對(duì)深部感染：(1)首先，重視預(yù)防切口感染，合理地使用預(yù)防藥物與敷料，如殼聚糖、潔悠神長(zhǎng)效抗菌敷料、濕潤(rùn)燒傷膏等，切口敷料需要確保合格，盡量選擇具有抗菌作用的敷料；(2)重視引流管理，肥胖開腹手術(shù)對(duì)象留置的皮下引流專人管理，特別重視營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不耐受，預(yù)防胃腸炎。

1.2.2.6 針對(duì)心理問題：(1)首先，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，評(píng)估患者心理狀態(tài)、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度。其次，安排撫觸、與患者(有條件家屬也需要參加)進(jìn)行5min左右的溝通，幫助患者減輕軀體癥狀，引導(dǎo)患者說出自己的心理困境。對(duì)于認(rèn)為上天不公的對(duì)象、沮喪自卑自棄的對(duì)象，告知?jiǎng)?chuàng)傷是常見病，傳遞人有旦夕禍福、大難之后必有后福的思想，引導(dǎo)進(jìn)行反向思考。若患者不配合，拒絕溝通，需要不斷嘗試吸引患者的注意力，如播放喜歡的音樂，引導(dǎo)患者從悲觀、低層的心境中走出來。(2)心理問題緩解后，立即安排諸如肌肉放松、音樂干預(yù)、內(nèi)關(guān)穴按摩，抑制神經(jīng)興奮性。(3)當(dāng)患者溝通基本恢復(fù)正常后，立即由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行支持性心理護(hù)理。圍繞患者關(guān)心的焦點(diǎn)心理問題進(jìn)行深入探討，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院診療條件、診治的規(guī)范性。同時(shí)強(qiáng)調(diào)配合的意義。進(jìn)行通過舉例論證，讓患者認(rèn)識(shí)到理想康復(fù)的效果，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。

1.3 觀察指標(biāo) ICU相關(guān)不良事件發(fā)生情況。ICU停留時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，時(shí)間資料比較采用t檢驗(yàn)，ICU相關(guān)不良事件發(fā)生情況不同年份比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良事件發(fā)生情況 2017年初次撤機(jī)失敗、非計(jì)劃拔管、譫妄、ICU獲得性衰弱、創(chuàng)傷心理應(yīng)激、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)問題發(fā)生率低于2016年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2016、2017年醫(yī)院感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2016、2017年不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

注：與2017年相比，*P<0.05。

2.2 ICU停留時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間 2017年ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間低于2016年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2016、2017年機(jī)械通氣、ICU停留時(shí)間對(duì)比

注：與2017年相比，*P<0.05。

3 討論

ICU的護(hù)理問題較多，在過去護(hù)理的質(zhì)量管理重點(diǎn)放在嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防，如重癥感染等。研究中，2016年醫(yī)院感染發(fā)生率16.0%，而譫妄、ICU獲得性衰弱等并發(fā)癥發(fā)生率居高不下。ICU護(hù)理過程中，譫妄、撤機(jī)失敗等問題居高不下，未能得到系統(tǒng)性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。如有Meta分析顯示，ICU譫妄發(fā)生率為5%～40%，ICU獲得性衰弱發(fā)生率為5%～20%，創(chuàng)傷心理應(yīng)激發(fā)生率可以達(dá)到10%[5-6]。以呼吸機(jī)撤機(jī)為例，ICU初次撤機(jī)成功率在60%～90%，絕大多數(shù)的撤機(jī)失敗是可以預(yù)防。撤機(jī)失敗、患者心理應(yīng)激較高引起腹瀉循環(huán)紊亂、醫(yī)院感染等是導(dǎo)致ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因之一。撤機(jī)失敗會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，從而增加機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷、感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以上提到的絕大多數(shù)不良事件是可以預(yù)防，需要重視護(hù)理技術(shù)改進(jìn)、流程管理、質(zhì)量控制。

對(duì)于有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，盡管能夠更有效地反映患者的生命體征特別是動(dòng)脈血壓水平，但是在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確、堵塞問題非常常見，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)問題還常與靜脈炎等問題有關(guān)，這些問題也是可以預(yù)防。

為此，醫(yī)院2017年加強(qiáng)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)的技術(shù)管理，組建護(hù)理技術(shù)改進(jìn)小組，針對(duì)常見的護(hù)理問題進(jìn)行精細(xì)化管理、質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果顯示，初次撤機(jī)失敗等不良事件發(fā)生率顯著下降，獲得醫(yī)師患者的好評(píng)。與此同時(shí)，不良事件的減少、撤機(jī)成功率的提升，患者的ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短，反映了不良事件與康復(fù)之間的關(guān)系。研究中，制定落實(shí)護(hù)理對(duì)策都有足夠的循證證據(jù)支持，面面俱到，效果肯定，明顯提升了護(hù)理質(zhì)量。綜上所述，有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)配合精細(xì)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理可以提升護(hù)理質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。