朱麗萍

廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心外ICU,福建省廈門市 361000

大部分心外術(shù)后患者在轉(zhuǎn)到重癥病房(ICU)治療后，受疾病、環(huán)境或其他因素的影響，容易出現(xiàn)精神癥狀，其屬于一種可逆性的精神紊亂綜合征，臨床上稱之為ICU譫妄[1]。據(jù)臨床調(diào)查顯示[2]，當(dāng)前ICU譫妄發(fā)生率很高，而國(guó)外研究表明，該癥狀在臨床的發(fā)病率在20%～80%。伴隨著心外科手術(shù)水平的提升，術(shù)后患者病死率減少，但I(xiàn)CU譫妄仍是心外術(shù)后患者最為常見的并發(fā)癥之一。因此，如何有效預(yù)防心外術(shù)后患者ICU譫妄的發(fā)生，是臨床亟待解決的問題。而本文則主要探討集束化護(hù)理在預(yù)防心外術(shù)后患者ICU譫妄的效果，以期為減少ICU譫妄的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2017年1月—2018年1月實(shí)施心外科手術(shù)后的患者80例作為觀察對(duì)象；納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行心外科手術(shù)治療；術(shù)后體征平穩(wěn)；術(shù)前無(wú)精神、語(yǔ)言、交流等障礙；ICU住院時(shí)間>2周；患者及其家屬對(duì)研究知情、同意并自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在精神病史；研究過程中患者放棄治療或死亡；術(shù)前肝腎功能指標(biāo)正常；未簽訂知情同意書。按照隨機(jī)分組的方式將其分為對(duì)照組與研究組，每組40例。對(duì)照組中男24例，女16例；年齡35～74歲，平均年齡(60.58±7.82)歲；研究組中男25例，女15例；年齡在38～72歲，平均年齡(59.67±6.88)歲；兩組患者資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：按照心外術(shù)后臨床護(hù)理原則對(duì)患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者心跳、呼吸、脈搏等體征，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者術(shù)后自主訓(xùn)練以及鼓勵(lì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常行為活動(dòng)等。研究組:則采用集束化護(hù)理，具體護(hù)理方法為：(1)成立集束化護(hù)理小組。在對(duì)患者實(shí)施護(hù)理前，首先選取ICU病房中的部分護(hù)理人員成立專門的集束化護(hù)理小組，護(hù)理小組中需包含1～3名具有ICU資質(zhì)的醫(yī)生；而后對(duì)小組護(hù)理人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，內(nèi)容主要強(qiáng)調(diào)ICU譫妄危險(xiǎn)因素評(píng)估方法，從而提升護(hù)理人員對(duì)ICU譫妄相關(guān)知識(shí)的掌握，提升評(píng)估的準(zhǔn)確性。(2)術(shù)前宣教。術(shù)前需要掌握每位患者的一般資料，而后可以將ICU環(huán)境、監(jiān)護(hù)設(shè)備、限制探視的目的與重要性、保護(hù)性約束的意義、術(shù)后麻醉蘇醒過程以及床上排便的方法等知識(shí)，制作成宣傳圖冊(cè)的形式，發(fā)放給患者以及家屬，使患者與家屬在術(shù)前對(duì)疾病、手術(shù)以及術(shù)后護(hù)理等有一個(gè)基礎(chǔ)的了解，從而緩解其術(shù)前擔(dān)憂、焦慮等情緒。(3)ICU譫妄評(píng)估。應(yīng)用中文版ICU意識(shí)混亂評(píng)估量表CAM-ICU對(duì)患者精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：注意力不集中；急性發(fā)作/反復(fù)波動(dòng)；意識(shí)變化程度(如嗜睡、驚醒等)；思維混亂。患者只要滿足“急性發(fā)作/反復(fù)波動(dòng)”以及其余3點(diǎn)中的任意一點(diǎn)或幾點(diǎn)，均為ICU譫妄；根據(jù)CAM-ICU評(píng)估結(jié)果，如評(píng)估顯示為ICU譫妄，則每3h評(píng)估1次；若無(wú)ICU譫妄，則每6h評(píng)估1次。(4)糾正睡眠周期。小組護(hù)理人員需要每日按時(shí)記錄患者白天與夜間睡眠時(shí)間段和持續(xù)的時(shí)間，對(duì)患者采取睡眠限制措施以使其睡眠正?；?。在護(hù)理或治療操作時(shí)或日常生活中，盡量降低病房的噪音，夜間盡量減少光線對(duì)患者的刺激，并在保證各項(xiàng)儀器正常運(yùn)行的前提下，盡量減少儀器的警報(bào)聲，在病房交談或走路時(shí)，盡量保持輕聲；夜間聲音的分貝則盡量控制在40以下。(5)按需鎮(zhèn)痛。術(shù)后對(duì)患者疼痛部位、程度等進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，避免使用苯二氮卓等藥物；盡可能采用非藥物療法以此達(dá)到緩解患者疼痛的目的，例如聽音樂、看電影等。(6)術(shù)后康復(fù)護(hù)理。向患者及其家屬說明術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于肢體功能、身體康復(fù)的重要性，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行早期功能恢復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者有效咳嗽，并盡量減少患者身體袒露的時(shí)間。除此之外，術(shù)后在保證患者生命體征無(wú)影響的前提下，盡早拔除氣管插管，從而減少制動(dòng)，以減少對(duì)患者身體的約束，使其能夠早日康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組患者護(hù)理干預(yù)后ICU譫妄發(fā)生情況、患者28d生存情況以及患者在ICU治療的時(shí)間和總住院時(shí)間；其中ICU譫妄分為術(shù)后在ICU接受治療期間譫妄發(fā)生率和患者病情穩(wěn)定決定轉(zhuǎn)出ICU時(shí)譫妄發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICU譫妄及28d生存情況比較 研究組患者ICU譫妄發(fā)生率、出ICU時(shí)譫妄發(fā)生率、28d生存率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者ICU譫妄及28d生存情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者ICU治療時(shí)間及總住院時(shí)間比較 研究組患者ICU治療時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組ICU治療時(shí)間及總住院時(shí)間比較

3 討論

ICU譫妄具有波動(dòng)性意識(shí)障礙與思維紊亂等特征，屬于急性腦功能障礙綜合征。據(jù)臨床研究調(diào)查顯示[3]，心外術(shù)后患者轉(zhuǎn)ICU治療時(shí)，患者ICU譫妄發(fā)病率較高。同時(shí)，眾多專家、學(xué)者普遍認(rèn)為，譫妄是導(dǎo)致心外術(shù)后患者ICU治療時(shí)死亡的高危因素之一[4]。由于該病具有一定的隱匿性，導(dǎo)致患者在發(fā)病后得不到及時(shí)有效的護(hù)理，繼而導(dǎo)致患者預(yù)后效果較差。因此，對(duì)于心外術(shù)后患者，配合有效的護(hù)理對(duì)預(yù)防心外術(shù)后患者ICU譫妄的發(fā)生、提升預(yù)后、改善患者生存情況具有重要意義。

本文結(jié)果顯示，研究組患者ICU譫妄發(fā)生率、出ICU時(shí)譫妄發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。該結(jié)果表明，應(yīng)用集束化護(hù)理，對(duì)于預(yù)防心外術(shù)后患者ICU譫妄的發(fā)生，具有顯著效果。此外，研究組患者28d生存率高于對(duì)照組(P<0.05)。這一結(jié)果則能夠進(jìn)一步證實(shí)“譫妄是導(dǎo)致心外術(shù)后患者ICU治療時(shí)死亡的高危因素之一”的觀點(diǎn)，進(jìn)而表明，集束化護(hù)理通過有效預(yù)防心外術(shù)后患者ICU譫妄的發(fā)生，降低患者ICU譫妄的發(fā)生率，能夠有效減少患者術(shù)后死亡情況，提升生存率。相對(duì)于常規(guī)的術(shù)后護(hù)理，集束化護(hù)理主要是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上對(duì)患者展開治療與護(hù)理的綜合護(hù)理措施，其相對(duì)于單獨(dú)執(zhí)行護(hù)理與治療，更有助于提升患者結(jié)局[5-6]。將其應(yīng)用與心外術(shù)后患者的護(hù)理中，通過建立專門的護(hù)理團(tuán)隊(duì)、實(shí)施術(shù)前宣教、給予患者針對(duì)性的評(píng)估以及睡眠、鎮(zhèn)痛和術(shù)后康復(fù)等對(duì)癥護(hù)理與康復(fù)護(hù)理措施。從而使得整個(gè)護(hù)理過程中，需要護(hù)理的所用元素都能夠保證完成，避免任一環(huán)節(jié)的疏漏。換言之，集束化護(hù)理主要是通過將分散的護(hù)理措施整合起來，對(duì)患者實(shí)施綜合護(hù)理，以避免常規(guī)護(hù)理環(huán)節(jié)的疏漏，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防的作用。因此，將其應(yīng)用于心外科手術(shù)患者的護(hù)理中，能夠有效預(yù)防患者ICU譫妄的發(fā)生，提升生存狀況。本文結(jié)果還顯示，研究組患者在ICU治療的時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；這一結(jié)果實(shí)際是對(duì)上述觀察結(jié)果的補(bǔ)充，說明集束化護(hù)理在有效預(yù)防患者術(shù)后ICU譫妄發(fā)生的基礎(chǔ)上，保證手術(shù)治療效果，改善患者預(yù)后，進(jìn)而促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用集束化護(hù)理能夠有效預(yù)防心外術(shù)后患者ICU譫妄的發(fā)生，進(jìn)而改善患者生存情況，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，應(yīng)用價(jià)值較高。