傅木海 郭銀樅 姚開源

福建省漳州市醫(yī)院普通外科 363000

完全腸道準備即機械性腸道準備和抗菌素腸道準備，長期被認為是胃腸道手術前必備條件，不清潔的腸道被認為是術后切口感染和術后腹腔感染的重要因素。然而，在快速康復外科的背景和眾多循證研究證據(jù)面前，擇期胃腸手術不常規(guī)腸道準備獲得不少外科醫(yī)生的認可[1]。本文回顧性分析2014年11月—2017年10月我科行擇期末端回腸造口還納手術86例患者的資料，旨在評估不常規(guī)腸道準備在末端回腸造口還納手術中的安全性、有效性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2014年11月—2017年10月因擇期行回腸造口還納患者86例作為觀察對象，根據(jù)術前是否行腸道準備將其分為觀察組(無腸道準備組)40例和對照組(腸道準備組)46例。納入標準：既往直腸癌手術行預防性末端回腸造口患者，雙腔造口，無消化道穿孔、梗阻，無心肝腎等器官的器質性病變；排除標準：急診手術(如活動性出血、腸梗阻、穿孔)。兩組患者在性別、體質指數(shù)、年齡、手術方式及是否合并糖尿病等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組(無腸道準備組)術前低渣半流質飲食，術前6h禁食，術前3h禁飲，手術切皮30min前預防性抗菌素靜滴，術后48h內預防性使用抗菌素。對照組(腸道準備組)術前2d流質飲食，術前1d晚上將聚乙二醇清潔散1包配3 000ml溫水沖服，1h內喝完，若仍不干凈，再予灌腸或口服長松等，直到排出清水樣便。術前2d口服甲硝唑和左氧氟沙星等抗菌藥；手術切皮30min前預防性抗菌素靜滴，術后48h內預防性使用抗菌素。兩組患者均在全身麻醉下行回腸造口還納術即小腸部分切除術，均行小腸側吻合。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術后進食時間、術后住院時間等情況以及兩組患者術后發(fā)生切口感染、腹腔感染、吻合口瘺情況。腹腔感染是指腹腔引流液培養(yǎng)出細菌或有發(fā)熱、腹痛等癥狀，腹腔引流液渾濁。吻合口瘺是指腹腔引流管引出膿性渾濁或糞水樣液體，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激征等癥狀，腹部影像學提示吻合口瘺可能。

2 結果

觀察組術后進食時間及術后住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術后發(fā)生切口感染、腹腔感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后情況比較

3 討論

胃腸道惡性腫瘤是影響人類健康比較常見惡性腫瘤之一。手術切除治療是最主要的治療手段，是腫瘤綜合治療最主要措施。然而胃腸道手術并發(fā)癥多，其中主要并發(fā)癥是切口感染、腹腔感染、腹腔膿腫、吻合口瘺，甚至彌漫性腹膜炎等感染性并發(fā)癥。這些感染源一般認為是腸道細菌，因此減少腸腔內糞便的負荷，減少腸腔內細菌的數(shù)量，理論上可以有效地減少術后感染相關并發(fā)癥。因此術前常規(guī)腸道準備是胃腸道手術前先決條件，這個理念得到了外科醫(yī)生的認可，進而寫進了教科書。但是術前腸道準備仍缺乏確切循證醫(yī)學依據(jù)，在多個隨機對照試驗中未能證實[2]，甚至有中心研究認為不但不會降低感染性并發(fā)癥，甚至會增加造成吻合口瘺發(fā)生率[3]。

本文結果顯示，在小腸部分切除手術中，未行腸道準備的手術病人，在吻合口瘺等術后感染并發(fā)癥方面并不會增加發(fā)生率?？紤]到消化道重建操作多在直視下進行，吻合腸管血運較好，通常不會有張力，器械吻合后可手工加固，且腸道內壓力相對較低，出現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生率較低，本文中無論腸道準備組還是非腸道準備組均只出現(xiàn)1例吻合口瘺，均保守治療后治愈。

首先對腸道準備提出質疑的是，Hughes在1972年提出取消術前的機械腸道準備的建議。之后Guenaga KF等發(fā)表多篇Meta分析文章，顯示腸道準備組和非腸道準備在結直腸術后吻合口瘺發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計學意義；但文章也提出，有幾項研究對于位于腹膜反折部位以下，且切除后實施吻合的直腸癌患者以及結直腸腫瘤較小而術中需要腸鏡定位者，仍然選擇性實施機械性腸道準備[4]。2016年，Chan等[5]的回顧性對比性研究認為，無機械性腸道準備并不增加行腹腔鏡結直腸癌切除術患者的手術并發(fā)癥發(fā)生率，對操作時間和中轉手術率無影響。

而且腸道準備對于圍手術期患者是不小的應激，不利于患者快速康復，目前機械性腸道準備主要包括順行口服瀉藥和逆行灌腸。常用口服瀉藥行機械性腸道準備常常需短時間內沖服3～4L水，這樣患者容易產生焦慮、煩躁等負性情緒[6]，可能導致患者對治療產生抵觸心理。而且腸道準備會引起腸壁損傷，導致腸壁水腫，腸道表面黏液和上皮細胞消失，炎癥細胞浸潤等改變，還可能造成脫水，電解質紊亂，導致深靜脈血栓形成增加，一項薈萃分析顯示術前行腸道準備的患者更容易出現(xiàn)心血管事件(4.0%和2.5%;P<0.05)。經肛逆行灌腸患者舒適度比較差，存在損傷腸管的風險；腸腔內壓力升高后，可能導致結直腸癌細胞脫落種植風險和刺激腫瘤增加轉移可能。不恰當?shù)哪c道準備，使腸腔內聚集大量液體，導致腸梗阻，容易導致術中腸內容物溢出，增加術中污染風險,多因素分析顯示，術中腸管破裂或腸內容物溢出是沒有污染的出現(xiàn)外科部位感染(SSI)的3.9倍之高。

由于本文樣本量較少，只有86例，且屬于回顧性研究，存在偏倚可能，需要更多前瞻隨機研究證實，但筆者認為小腸部分切除手術前不常規(guī)腸道準備是安全有效，不會增加術后吻合口瘺等發(fā)生率，而且能夠緩解腸道準備帶來的焦慮情緒及應激反應，降低癌細胞脫落種植風險可能，加速患者快速康復。