宋錫欣 林繼紅 龐亞楠 崔云峰 張建國(guó)

1 平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)安裝處醫(yī)院，河南省平頂山市 467000； 2 平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院

糖尿病胃輕癱(Diabetic gastroparesis,DGP)是繼發(fā)于糖尿病,以胃神經(jīng)功能紊亂引起胃動(dòng)力低下致胃排空延遲的臨床癥候群[1]。當(dāng)支配胃腸的植物神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)，患者可出現(xiàn)胃動(dòng)力不足，蠕動(dòng)減弱、排空延遲，稱(chēng)為“胃輕癱”， 表現(xiàn)為早飽、腹脹、噯氣、呃逆甚至嘔吐，腸功能紊亂并引起頑固性便秘、腹瀉或腹瀉與便秘交替。因胃排空延遲影響營(yíng)養(yǎng)及藥物吸收，影響正常藥代動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致吸收營(yíng)養(yǎng)素與藥物濃度不匹配，造成血糖波動(dòng)，進(jìn)而影響糖尿病整體療效，增加并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)就我院2007年10月—2017年10月收治的116例DGP患者的臨床資料作回顧性分析，以提高診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年10月—2017年10月我院收治的116例DGP患者中，男77例，女39例，年齡(63.5±2.4)歲，糖尿病病史(16.2±2.7)年，合并DGP(4.5±1.1)年。1型糖尿病18例，2型糖尿病95例，特殊類(lèi)型糖尿病3例，占同期糖尿病住院患者(844例)的13.7%。職業(yè)：工人65例，農(nóng)民21例，知識(shí)分子18例，其他12例。學(xué)歷：初中以下77例，高中31例，大專(zhuān)以上8例。有煙酒嗜好67例，有糖尿病家族史35例，有DGP家族史11例。合并癥：高血壓37例，冠心病25例，腦卒中22例，高脂血癥76例；糖尿病腎病39例(微量白蛋白尿19例，臨床腎病12例，尿毒癥8例)；視網(wǎng)膜病變51例(非增殖性視網(wǎng)膜病變24例，增殖性視網(wǎng)膜病變27例)，其他合并癥28例，最多有6種合并癥。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要集中在胃動(dòng)力障礙，表現(xiàn)為消化道癥狀：早飽(36.8%)、腹脹(31.1%)、噯氣(28.3%)、嘔吐(27.4%)、惡心(27.4%)、便秘(23.6%)、腹痛(21.7%)。用胃腸道癥狀分級(jí)評(píng)分量表[2]進(jìn)行評(píng)分分級(jí)為：1級(jí)30.2%(35/116)、2級(jí)34.5%(40/116)、3級(jí)24.1%(28/116)、4級(jí)11.2%(13/116)，1、2級(jí)合計(jì)64.7%(75/116)。體征：胃型、胃區(qū)脹滿(mǎn)78例，胃部震水音24例，體位性低血壓14例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 FPG(13.3±2.4)mmol/L，2hPG(17.5±3.3)mmol/L，HbA1c(12.4±1.2)%，BMI 26.5±1.7。13C尿素酶呼氣實(shí)驗(yàn)89例，查出幽門(mén)螺旋桿菌(Hp)感染68例；經(jīng)胃鏡檢查64例，可見(jiàn)胃體或胃竇部黏膜充血、水腫、糜爛；上消化道鋇劑造影17例，15例可見(jiàn)胃蠕動(dòng)減慢、減弱，胃擴(kuò)張或弛緩，排空延遲，幽門(mén)開(kāi)放等征象；三維超聲檢查35例，發(fā)現(xiàn)胃液排空延遲29例，胃蠕動(dòng)減弱14例，食物通過(guò)幽門(mén)的時(shí)間延長(zhǎng)25例。

1.4 多元回歸分析 對(duì)引起DGP的各種因素進(jìn)行多元逐步線(xiàn)性回歸分析，年齡、診斷時(shí)年齡、病程是在一定范圍內(nèi)的計(jì)數(shù)變量；FPG、2hPG、HbA1c、BMI、Hp(+)是開(kāi)口的計(jì)數(shù)變量；高血壓、高脂血癥、煙酒嗜好家族史(0無(wú)，1有)是二分類(lèi)變量；性別、職業(yè)、學(xué)歷是無(wú)等級(jí)的分類(lèi)變量。結(jié)果:進(jìn)入DGP回歸方程的因素分別為病程、FPG、2hPG、HbA1c、BMI、Hp(+)，其回歸系數(shù)分別為0.921(P<0.05)、0.837(P<0.05)、0.835(P<0.05)、0.824(P<0.05)、0.804(P<0.05)；性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、煙酒嗜好、家族史與DGP無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 在少食多餐、低脂飲食的調(diào)理下，全部病例用胰島素及類(lèi)似物控制高血糖并減少血糖波動(dòng)；治療神經(jīng)病變及改善微循環(huán)的藥物主要有：甲鈷胺、胰激肽原酶、羥苯磺酸鈣、依帕司他、α-硫辛酸、前列地爾、銀杏葉制劑等；促進(jìn)胃排空的主要有甲氧氯普胺、莫沙必利等，止吐劑有苯海拉明、異丙嗪、氯丙嗪、阿扎司瓊等；同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)失衡。經(jīng)上述治療，治療治愈81例、好轉(zhuǎn)25例、無(wú)效10例。見(jiàn)表1。

表1 116例DGP治療轉(zhuǎn)歸情況

2 討論

1937年Ferroir觀(guān)察到DM患者X線(xiàn)檢查顯示胃動(dòng)力減弱，使用胰島素可減輕胃動(dòng)力障礙。1945年Rundes 首先報(bào)道了胃排空延遲與糖尿病的關(guān)系，1958年Kassander 明確提出DGP一詞，2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》將其歸到自主神經(jīng)病變[3]。發(fā)病機(jī)制與高血糖、自主神經(jīng)病變、胃腸激素異常、Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)病變、微血管及胃腸平滑肌病變、Hp感染及胃腸黏膜的微血管病變等有關(guān)[4]。高血糖誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激、多元醇和己糖胺途徑變化、終末糖基化代謝產(chǎn)物等均導(dǎo)致神經(jīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種組織器官損害：支配胃腸道運(yùn)動(dòng)的自主神經(jīng)細(xì)胞變性，對(duì)動(dòng)力協(xié)調(diào)有重要影響的內(nèi)源性抑制性神經(jīng)元數(shù)目減少及迷走神經(jīng)軸突發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘，使胃的基本電節(jié)律傳播減慢，出現(xiàn)胃電節(jié)律紊亂，胃底緊張性收縮減弱，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，造成胃排空延遲[5-6]；腸抑肽分泌減弱，使胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素的分泌異常，胃泌素升高、生長(zhǎng)抑素降低是DGP發(fā)生、發(fā)展的重要因素[7-8]；微循環(huán)障礙影響自主神經(jīng)和腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的微循環(huán)灌注，對(duì)DGP的發(fā)生和發(fā)展可能起促進(jìn)作用[9]。

早飽、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重影響進(jìn)食使患者生活質(zhì)量下降，同時(shí)影響食物消化及藥物吸收導(dǎo)致不可預(yù)測(cè)的血糖波動(dòng)。因功能性消化不良、Hp感染所致消化道炎癥、潰瘍等均可有上述癥狀，這些癥狀與DGP無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)，因此診斷除病史外還應(yīng)具備：(1)無(wú)誘因發(fā)作的消化道癥狀及營(yíng)養(yǎng)不良和體重減低等；(2)胃部有震水音，聽(tīng)診蠕動(dòng)波減弱；(3)排除機(jī)械性梗阻及器質(zhì)性疾病，包括肝、腎、膽囊、胰腺疾病及腸梗阻和腎上腺功能減退等；(4)其他神經(jīng)損害的證據(jù)：如:下肢神經(jīng)病變，內(nèi)臟自主神經(jīng)病變等。實(shí)驗(yàn)室檢查方法:(1)胃鏡和上消化道鋇劑造影：可顯示胃張力降低，胃收縮蠕動(dòng)減慢，胃內(nèi)有多量液體，潴留物。(2)三維超聲可動(dòng)態(tài)觀(guān)察胃液排空，胃蠕動(dòng)及食物通過(guò)幽門(mén)的情況，具有實(shí)時(shí)無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，是評(píng)價(jià)糖尿病患者胃排空功能的常用檢查[10]。(3)胃腸減壓術(shù)：可檢測(cè)胃腸收縮活動(dòng)發(fā)生的時(shí)間、強(qiáng)度、頻率及協(xié)調(diào)性等，是檢測(cè)胃腸收縮功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。(4)閃爍掃描技術(shù)：用雙核排空法，常用99mTc和111In分別標(biāo)記液體和固體食物試餐，測(cè)定各個(gè)時(shí)間段胃排空率及胃半排空時(shí)間，它是測(cè)定胃排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。后兩種多用于研究。

多元回歸分析顯示病程、FPG、2hPG、HbA1c、BMI、Hp(+)是預(yù)測(cè)DGP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，表明早期強(qiáng)化控制高血糖，減少血糖波動(dòng)是防治該病最重要的措施。高血糖改善后可降低早期糖尿病微血管病變，減少進(jìn)展至自主神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定胃肌電活性，恢復(fù)胃竇MMCⅢ相活動(dòng)，改善胃排空[12]。防治神經(jīng)病變的藥物如甲鈷氨、α-硫辛酸及改善微循環(huán)的藥物如前列地爾、銀杏葉制劑等亦應(yīng)早期使用。改善癥狀的胃腸動(dòng)力藥物如: 胃復(fù)安、多潘立酮、莫沙必利等應(yīng)在餐前30min左右服藥，使其血藥濃度在進(jìn)食時(shí)已達(dá)高峰。莫沙必利為強(qiáng)效選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑，直接作用于腸肌間神經(jīng)叢，通過(guò)選擇性地作用于肌間神經(jīng)叢末梢的5-HT4受體，促進(jìn)神經(jīng)節(jié)纖維釋放乙酰膽堿，作用于胃癱平滑肌的煙堿受體而增加胃竇收縮力，改善胃竇和十二指腸的協(xié)調(diào)性，主動(dòng)增強(qiáng)胃動(dòng)力，并可使消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。該藥無(wú)藥物耐受性，與大腦突觸膜上的多巴胺D2、a1、5-HT1和5-HT2受體無(wú)親和力，因而沒(méi)有這些受體拮抗劑所引起的錐體外系綜合征和扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速等心血管不良反應(yīng)，亦無(wú)紅霉素引起的腸道菌群失調(diào)、繼發(fā)霉菌及其他致病菌感染和肝臟功能損害，對(duì)胃酸的成分及分泌量無(wú)直接作用，可長(zhǎng)期用于DGP的治療，有較好的近期和遠(yuǎn)期療效，是治療DGP較好藥物[13]。在急性期止吐、糾正水電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)失衡，是治療成敗的關(guān)鍵。