何婷婷 阮 萍 彭忠異 姚 平 劉 瑩

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院病理科，廣西南寧市 530011

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與人乳頭瘤狀病毒(HPV)感染密切相關，特別是高危型HPV(Highrisk human papillomavirus,HR-HPV)的持續(xù)感染[1]。因此進行病毒檢測成為篩查宮頸癌前病變的重要手段之一[2-3]。已有研究表明，與細胞學篩查相比，HPV病毒檢測對宮頸癌前病變具有更高敏感性[4-6]。但HPV感染是頻發(fā)事件，檢測出HR-HPV，并非意味著一定有宮頸癌前病變或癌，因此有必要對HPV陽性的病變分布情況進行分析，并探討可能的影響因素，評價液基細胞學(TCT)在陽性感染患者中的分流價值，以期為HPV篩查的陽性結果進一步分流提供參考依據。DH3是HPV核酸檢測試劑盒，采用雜交捕獲—化學發(fā)光法可檢測出14種HR-HPV的亞型，包括HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。其原理與HC2相似，但價格合理，操作簡便，更易在國內推廣[7-8]。故本研究著重分析DH3篩查陽性的病變分布情況，了解宮頸高危病變率及與年齡、病毒負荷量的相關性，并評價TCT在DH3初篩陽性病變的分流作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院病理科2017年6月—2018年8月經門診或體檢行DH3檢測的患者2 570例，將DH3陽性結果的410例中行病理學活檢的175例患者納入研究，年齡20～84歲，平均年齡(44.56±12.18)歲。納入標準：既往無宮頸及子宮手術史，無妊娠或哺乳期，無其他嚴重系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤，重要資料齊全。其中同時行TCT及宮頸活檢的患者157例，以組織病理學檢查結果為金標準進行分析及評價。本研究符合醫(yī)學倫理學要求，患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 宮頸組織病理學檢測：陰道鏡下可疑病變區(qū)取材，如無明顯病變，分別于宮頸3、6、9、12點移行區(qū)取材，必要時加取宮頸管搔刮組織。取材深度需達到2～3mm,經固定、脫水、浸蠟、包埋、切片、染色及封片后，由副主任醫(yī)以上病理醫(yī)生診斷。按WHO子宮頸腫瘤病理診斷和分類標準，分為：宮頸炎癥，低度上皮內病變(LSIL/CINⅠ)，高度上皮內病變(HSIL/CINⅡ,CINⅢ),宮頸癌。其中宮頸高危組為≥HSIL的病變，宮頸陽性組為≥LSIL的病變。

1.2.2 TCT檢查：用配套的細胞刷在宮頸移行帶順時針5～8圈，刷取的細胞置于保存液中，采用液基薄層細胞制片技術，MCT-2000液基薄層細胞制片機制片。結果判讀依據國際癌癥協(xié)會推薦的TBS(2001)分類標準，分為正常(NILM)、非典型鱗狀細胞，意義不明確(ASC-US)、非典型鱗狀上皮細胞不除外高度病變(ASC-H)、低度鱗狀上皮內病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內瘤變(HSIL)、鱗狀細胞癌(SCC)、非典型腺細胞傾向腫瘤(AGC-FN)。TCT陽性標準為≥ASC-US的病變。

1.2.3 DH3檢查：收集宮頸脫落細胞標本，使用快速HPV-DNA檢測試劑盒，將細胞裂解，暴露HPV-DNA，經解鏈成單鏈DNA，與HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68共14種亞型HPV全長互補RNA雜交，形成HPV-DNA/RNA雜交體，使用含單抗的磁珠與之混合，顯色后，根據底物光強度反映HPV-DNA量，其中，>1.0為陽性，<1.0為陰性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料用百分比(%)表示，用χ2檢驗，P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DH3篩查一般情況及陽性結果的病變分布 2 570例DH3檢查中，陽性結果共有410例，HPV感染率為15.95%(410/2 570)。DH3陽性結果中共有223例行宮頸活檢，最終符合本研究的有175例。經病理活檢診斷后，炎癥63例(36.00%)，LSIL 42例(24.00%)，HSIL 44例(25.14%),宮頸癌(鱗癌及腺癌)26例(14.86%)，陽性病變(≥LSIL)112例(64%)，高危病變(≥HSIL)70例(40%)。

2.2 TCT檢查在DH3篩查陽性中的分流結果 DH3陽性中共有157例同時行TCT及活檢，TCT的陽性率(≥ASC-US)為52.87%(83/157)，組織學陽性率(≥LSIL)為61.78%(97/157)，TCT與組織學一致率為74.52%(117/157)，TCT的漏診率是27.84%(27/97)。經TCT分流后，使DH3的陽性預測值從61.78%(97/157)提高到84.34%(70/83)，宮頸高危病變的檢出率從38.85%(61/157)提高到65.06%(54/83)。TCT與組織學結果關系詳見表1、表2。

表1 157例DH3陽性結果中TCT與組織學結果

表2 DH3陽性結合TCT檢查分流結果

2.3 DH3初篩陽性中年齡與宮頸高危病變的關系 175例DH3陽性患者中，宮頸高危病變率隨年齡增加而增高，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.863，P<0.05)，詳見表3。

表3 DH3陽性時宮頸高危病變發(fā)生率與年齡分組關系

2.4 DH3負荷量大小、感染HR-HPV類型與宮頸高危病變的關系 175例DH3陽性患者中，HR-HPV感染后，宮頸高危病變的發(fā)生率隨著DH3檢測數值的增加而增高，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.026，P<0.05)，詳見表4。

表4 不同型別病毒感染在病毒負荷量分組中的宮頸高危病變發(fā)生情況

注：Ⅰ型-16/18高危型，Ⅱ型-31、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68高危型。

3 討論

宮頸癌是嚴重危害女性健康的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率仍呈上升趨勢[7]，因此建立有效的防治策略勢在必行。自從認識到HR-HPV持續(xù)性感染是宮頸癌及癌前病變的必要條件[8]，檢測宮頸HPV已逐漸運用至宮頸癌前病變的篩查中。美國在2015年的宮頸癌篩查指南中提出，比起細胞學運用HR-HPV檢測進行初篩可保證更低罹患宮頸癌的風險[9]。目前用于HPV檢測的有二代雜交捕獲技術(Hybrid capture2，HC2)，但HC2費用昂貴，需引進先進設備，不易在基層醫(yī)院廣泛推廣[10]。而DH3是國內首個獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的核酸檢測試劑盒，與HC2檢測原理相似，但成本低，實驗要求不高，適合我國大規(guī)模篩查[11-12]。DH3可檢測HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68共14種亞型，并將16/18型HPV與其他12種亞型區(qū)分開來。但是HPV感染率較高，絕大多數是一過性感染，90%的感染在2年內可自行清除，因此DH3陽性患者，只是提示宮頸高危病變風險增加，到底有無宮頸癌或癌前病變需進一步檢查明確，換句話說對初篩陽性患者進行分流很有必要。

本研究對2 570例患者DH3檢查，HPV感染率為15.95%。175例DH3陽性患者中宮頸陽性病變率為64.00%，宮頸高危病變率僅為40.00%，此結果再次印證，HPV檢測僅僅是病因學檢測，盡管其感染率較高，但90%的感染都可在2年內自行清除，只有持續(xù)性感染才有可能發(fā)展成宮頸癌前病變或宮頸癌。因此對DH3初篩陽性患者有必要進行分流處理。雖然DH3陽性預測值不高，但靈敏度強，作為宮頸篩查手段可有效降低漏診率。

液基細胞學檢查(TCT)作為宮頸癌篩查手段已被廣泛應用于臨床，大量研究結果表明TCT檢查特異性較高，可達到90%以上，尤其在識別宮頸高危病變中的靈敏度和特異性可達到87%和94%[13-16]。但靈敏度較低，只有42%～73%[17]。目前對DH3陽性的首選分流方法是TCT[18]。本研究中157例DH3陽性患者，TCT檢查陽性率52.86%，組織學陽性率61.78%，TCT與組織學一致率為74.52%。DH3初篩陽性結果經TCT分流后，使DH3的陽性預測值從61.78%提高到84.34%，特別是宮頸高危病變的檢出率從38.85%提高到65.06%。提示TCT檢查在DH3陽性患者的分流中發(fā)揮重要作用，在分流宮頸高危病變中的意義尤為明顯。但是會出現(xiàn)TCT陰性而組織學陽性的漏診情況(27.84%)，27例細胞學陰性的組織學為陽性，其中有7例為宮頸高危病變。這是因為TCT從取材到制片閱片，影響因素較多，需要病理診斷醫(yī)生接受專門培訓，減少主觀因素對病理診斷的影響，因此單純依賴細胞學分流受到一定挑戰(zhàn)，亟待找到更多有價值的分流指標。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，感染HR-HPV患者中，宮頸高危病變的發(fā)生率會隨著年齡增長而增高，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示年齡因素可能是DH3陽性患者分流的輔助因素，對于DH3陽性的中老年婦女應高度關注，防止漏診。同時，宮頸高危病變的發(fā)生率會隨HPV 負荷量增加而增高，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明HPV-DNA 負荷量與宮頸高危病變的發(fā)生具有相關性，可將HPV負荷量作為判斷宮頸病變嚴重程度及預測宮頸病變發(fā)展的有效指標。因此，在對DH3陽性患者分流時應關注年齡和病毒負荷量的影響。

總之，DH3在宮頸高危病變篩查中具有很好的敏感性，但對于DH3陽性患者進行合理分流，將有利于提高診斷特異性。TCT不失為DH3陽性患者分流的重要手段，同時還需結合患者年齡及病毒負荷量。