鄭末蘭

湖北省大冶市人民醫(yī)院 435100

肝膽外科術(shù)后患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率高達(dá)75%，嚴(yán)重的高血糖可損害免疫系統(tǒng)，增加腹腔內(nèi)感染和切口感染的發(fā)生率[1]。嚴(yán)格的血糖控制，能有效地改善疾病的預(yù)后，降低相關(guān)的并發(fā)癥和副作用。常規(guī)CIIT方案主要采取間歇血糖測量和胰島素的人工輸注，容易引起低血糖和血糖波動較大。低血糖是胰島素治療最主要的副作用，同時也是實現(xiàn)血糖控制狀況的限制性因素。嚴(yán)重的低血糖會損傷人體器官，而大腦則是首當(dāng)其沖，可能會出現(xiàn)輕微煩躁、癲癇、意識障礙，甚至永久性腦損傷或死亡等一系列狀況[2]。肝膽胰手術(shù)患者通常血糖波動較大，而傳統(tǒng)的常規(guī)胰島素強(qiáng)化治療容易導(dǎo)致低血糖或者高滲性昏迷[3]。因此，肝膽胰手術(shù)后患者的血糖控制已經(jīng)成為外科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的一個關(guān)鍵問題。目前尚無完整的血糖控制程序，不同醫(yī)院所采用的血糖控制方法不盡相同，其效果也各異。為此，我院通過長期實驗研究，得出BGCOP方案，運用該方案治療SHG患者，并與CIIT進(jìn)行比較，具體結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究在我院肝膽外科重癥監(jiān)護(hù)病房實施，研究對象為2015年1—12月接受肝膽外科手術(shù)且被診斷為SHG的患者。實驗初共納入105例患者進(jìn)入研究，最終由于資料不全、患者不愿繼續(xù)參與研究、不符合納入條件等因素共19例被排除在外，共86例患者進(jìn)行實驗分析。所有患者最近均接受肝膽或胰腺手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18～70歲；(2)急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE)評分≥10；(3)無糖尿病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病或糖化血紅蛋白>6%；(2)最近接受免疫或糖皮質(zhì)激素的治療。符合應(yīng)激性高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。當(dāng)2種以上方法顯示患者空腹血糖≥7.0mmol/L，或者隨機(jī)血糖水平≥11.1mmol/L時即可被診斷為應(yīng)激性高血糖。86例患者，根據(jù)其入院順序隨機(jī)分為實驗組和對照組，各43例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 實驗組采取BGCOP方案控制血糖，BGCOP方案具體見表2。對照組采取常規(guī)胰島素強(qiáng)化治療CIIT方案控制血糖。CIIT方案為25～50 U胰島素+50ml NS進(jìn)行靜脈內(nèi)微泵輸注，起始時每1～2h測1次血糖，血糖相對穩(wěn)定后每4～6h測1次血糖。兩組患者均接受相同的常規(guī)術(shù)后護(hù)理。

表2 血糖控制的優(yōu)化策略

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者血糖控制效果(血糖控制到目標(biāo)值的時間、高血糖指數(shù))、不良反應(yīng)發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制效果比較 實驗組血糖控制到目標(biāo)值的時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組的高血糖指數(shù)明顯高于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血糖控制效果比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組患者低血糖、嚴(yán)重低血糖、50%葡萄糖救援發(fā)生率明顯高于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者高滲性昏迷的發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

注：Fisher’s-exact test，two-tailed。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組患者腹部感染、切口感染、口腔感染和肺部感染的發(fā)生率明顯高于實驗組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：Fisher’s-exact test，two-tailed。

3 討論

肝膽胰外科術(shù)后患者與血糖控制相關(guān)的死亡風(fēng)險不但與高血糖、低血糖相關(guān)，還與血糖的波動密切相關(guān)[6-7]。因此，術(shù)后維持患者血糖在適當(dāng)?shù)乃角覝p小波動是減少死亡風(fēng)險、降低并發(fā)癥等的有效措施。在本研究中，筆者比較了兩種方案對血糖的控制效果，主要通過對血糖的控制狀況(包括血糖水平和血糖的波動情況)、不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率來比較兩種方案的優(yōu)劣[8-9]。研究結(jié)果顯示，與CIIT方案相比，BGCOP方案對血糖控制更有效，肝膽胰術(shù)后SHG患者低血糖發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低。

傳統(tǒng)的血糖控制是使用初次血糖水平和最大血糖水平來評估術(shù)后血糖控制水平的。這些值都是單一的血糖值測量，不能夠完整反映整個高血糖的治療過程。如果采取所有測量的血糖值平均值作為觀察值，將產(chǎn)生較大的誤差。為此，Mathis等[10]研究出HGI作為觀察指標(biāo)，HGI是一種血糖—時間的曲線面積，用高于正常血糖值的曲線下面積作為HGI。HGI能夠計算出不同時間血糖樣品的血糖值分布，可有效避免低估血糖值。因此，它是一個有效和客觀的血糖控制監(jiān)測指標(biāo)。在本研究中，實驗組采取BGCOP方案后血糖控制到目標(biāo)值的時間和HGI均明顯低于對照組，表明該方案能夠迅速控制血糖，且血糖控制后波動較小，優(yōu)于CIIT方案。

高血糖可降低人體的免疫力，例如降低吞噬細(xì)胞的殺傷作用和造成組織損傷。同時，其他研究還表明高血糖還能增加術(shù)后腹腔及切口感染的發(fā)生率；本研究中對照組患者腹部感染、切口感染、口腔感染和肺部感染的發(fā)生率明顯高于實驗組患者，與其他研究結(jié)果一致。這表明， BGCOP 能夠有效地控制SHG。研究表明，高血糖或者血糖波動較大是導(dǎo)致糖尿病患者中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)以及糖尿病足、傷口不愈合等一系列事件的重要原因，因此控制血糖水平且盡量避免波動是促進(jìn)術(shù)后愈合的有效措施。

低血糖是血糖控制過程中最常見的并發(fā)癥?；颊甙l(fā)生嚴(yán)重低血糖時會導(dǎo)致抽搐、昏迷、不可逆腦損傷，甚至是心臟驟停。外科危重患者往往需要機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜，患者無法與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的溝通；因此如果患者發(fā)生低血糖，往往是難以察覺，將增加患者的死亡率。相反，高滲性昏迷普遍特點是高血糖、高鈉血癥、高血漿滲透壓和脫水；此外，高血糖患者還可以表現(xiàn)為漸進(jìn)性意識模糊。上述并發(fā)癥如果不能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理，將會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因此，理想的血糖控制方案需要能夠?qū)崟r測血糖狀態(tài)，并根據(jù)血糖水平進(jìn)行胰島素的調(diào)整。BGCOP方案根據(jù)術(shù)后患者血糖初始水平的不同，其胰島素使用的初始速度也不同；同時，根據(jù)血糖控制水平的不同，其監(jiān)測頻率也不同；此外，根據(jù)血糖控制水平的不同，進(jìn)行胰島素調(diào)整的方案也不同。BGCOP方案最大的優(yōu)點是根據(jù)血糖控制水平的不同對胰島素速度、監(jiān)測頻率和調(diào)整使用量等均做到了具體的量化，便于醫(yī)護(hù)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行目的性的調(diào)控。

綜上所述，肝膽胰術(shù)后SHG患者，使用BGCOP方案控制血糖較CIIT方案更安全，更有效。