羅淼熙 梁武全 張 鷹 甘永慶

廣東省信宜市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 525300

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，因交通意外導(dǎo)致的重度顱腦損傷(sTBI)日益增多，因此sTBI已成為危險(xiǎn)人民生命安全與健康的主要疾??；難治性顱內(nèi)壓增高與繼發(fā)性顱腦損傷是sTBI的主要并發(fā)癥，亦是臨床治療的難點(diǎn)[1]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓，從而降低sTBI后嚴(yán)重并發(fā)癥，降低致殘率與死亡率，目前已成為治療sTBI的主要手術(shù)方式[2-3]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)術(shù)后及時(shí)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)不僅可保持美觀，而且可以促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后[4]。本文選取60例已接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的sTBI患者作為研究對(duì)象，探討了顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后患者療效及并發(fā)癥的影響，旨在為相關(guān)患者行顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年6月—2017年6月入我院神經(jīng)外科接受治療，且已接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的sTBI患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均為標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)后；(2)術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS)<8分；(3)無(wú)顱內(nèi)感染病史、無(wú)切口感染；(4)術(shù)前患者減壓窗無(wú)膨出，切口愈合好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)肝腎功能?chē)?yán)重異常；(3)無(wú)法控制的高血糖。按照患者顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)將患者分為早期組(3～6個(gè)月)與晚期組(7～12個(gè)月)。早期組患者男20例，女10例；平均年齡(40.2±2.2)歲。晚期組患者男18例，女12例，平均年齡(40.2±1.2)歲， 2 組患者顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)前頭皮愈合良好，無(wú)腦積水、硬膜下積液、感染及腦室擴(kuò)張等情況?；颊咝g(shù)前存在不同程度頭痛、頭暈、偏癱等相關(guān)臨床表現(xiàn)。兩組患者在年齡、性別與術(shù)前一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組的手術(shù)準(zhǔn)備和方法相同，只有手術(shù)時(shí)機(jī)不同，早期組在接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行手術(shù)，晚期組在術(shù)后7～12個(gè)月進(jìn)行手術(shù)。所有患者術(shù)前1周于門(mén)診行頭顱CT平掃，根據(jù)CT結(jié)果，定制個(gè)性化鈦網(wǎng)，術(shù)前3d口服丙戊酸鈉預(yù)防癲癇，術(shù)前2d入院完善術(shù)前檢查，圍術(shù)期準(zhǔn)備完成。手術(shù)均在氣管插管后全麻下進(jìn)行。沿著上次手術(shù)切口切開(kāi)皮膚，所有皮膚瘢痕攣縮、皮膚張力增高患者均在術(shù)前行轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)，以防止修補(bǔ)材料在術(shù)后外露。若原有切口太小致使無(wú)法植入鈦網(wǎng)，則在保護(hù)血供的前提下，用圓刀分離皮瓣，應(yīng)盡量保證皮瓣厚度，避免損傷硬膜，沿顳部骨窗緣鈍性分離顳肌，充分暴露缺損骨邊緣，將定制化鈦網(wǎng)置于缺損顱骨之上，周邊與骨窗邊緣嚴(yán)密契合，顳肌位于鈦網(wǎng)上方，根據(jù)骨窗大小選擇相應(yīng)數(shù)目的螺釘固定，用過(guò)氧化氫反復(fù)沖洗創(chuàng)面，至創(chuàng)面無(wú)明顯滲血后，再用生理鹽水反復(fù)沖洗。手術(shù)開(kāi)始前30min 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后止血?jiǎng)┲寡g(shù)后預(yù)防性使用抗生素2d，放置頭皮下引流管48～72h，根據(jù)情況拔除引流管，如果引流量較多(>300ml)，可相應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間，手術(shù)10～12d 拆線。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后1年內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，分別于術(shù)前1d和顱骨成形術(shù)后1年通過(guò)多普勒超聲測(cè)定每例患者患側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)的平均血流速度值(vm)；比較兩組患者術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化；分別于術(shù)前1d和術(shù)后1年對(duì)每位患者進(jìn)行Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分(0～100分，0分為死亡，100分為正常，得分越低，健康狀況越差)與中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(CSS，0～45分，輕型0～15分；中型16～30分；重型31～45分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重)以比較兩組患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 早期組的并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，低于晚期組的36.7%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，χ2=6.234，P=0.012。

2.2 大腦中動(dòng)脈血流速度 兩組患者大腦中動(dòng)脈術(shù)后平均血流速度較術(shù)前均有所提高，但早期組改善血流效果優(yōu)于晚期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 大腦中動(dòng)脈血流速度

2.3 KPS評(píng)分與CSS評(píng)分 兩組患者KPS評(píng)分與CSS評(píng)分在術(shù)后均有改善，但早期組改善較晚期組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 患者術(shù)前、術(shù)后KPS和CSS評(píng)分

3 討論

sTBI是致死性最高的急性損傷之一。由于sTBI常合并難治性顱高壓，因此通常采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)緩解顱高壓，挽救患者生命。但是標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)后，顱骨完整性遭到破壞，腦組織突出骨窗，從而造成腦組織移位塌陷、損傷軸索神經(jīng)；此外由于腦組織突出，易造成皮層折疊損傷，從而影響患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能[5]。此外，由于顱骨缺損，顱腔內(nèi)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境遭到破壞，受大氣和重力的影響，腦組織移位的同時(shí)，腦脊液也被擠出顱腔，顱內(nèi)壓逐漸降低，骨窗局部的頭皮逐漸塌陷，站立時(shí)顱內(nèi)壓更低，減壓區(qū)凹陷明顯，從而對(duì)局部腦組織的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不良影響，長(zhǎng)時(shí)間則會(huì)致使局部腦組織血供減少，隨著時(shí)間延長(zhǎng)甚至?xí)斐赡X萎縮、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。

目前，臨床上通常采用顱骨修補(bǔ)的方式來(lái)修復(fù)顱骨完整性，促進(jìn)神經(jīng)認(rèn)知功能與顱腔正常生理環(huán)境的恢復(fù)。然而，顱骨修補(bǔ)的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。本文以來(lái)我院就診的60例接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的sTBI患者為研究對(duì)象，按患者接受顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)將患者分為早期組與晚期組，并觀察其術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率，神經(jīng)、認(rèn)知功能以及腦部血流恢復(fù)情況。本研究發(fā)現(xiàn)，早期組患者神經(jīng)、認(rèn)知功能與腦部血流的恢復(fù)優(yōu)于晚期組，這可能是因?yàn)轱B骨修補(bǔ)術(shù)恢復(fù)了顱骨的完整性，從而平衡了顱內(nèi)與顱外的壓力，腦組織移位的情況得到改善，腦脊液動(dòng)力學(xué)與腦部血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，從而使得局部血流灌注增加，腦部缺血情況得到改善[7]。3～6個(gè)月時(shí)間硬腦膜已充分修復(fù)，腦組織創(chuàng)面恢復(fù)，腦壓穩(wěn)定，已經(jīng)具備行顱骨修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)條件，而越早修復(fù)，顱骨缺損時(shí)間越短，相應(yīng)區(qū)域腦組織損傷、腦室擴(kuò)張的可能性越小，可有效降低腦部發(fā)生器質(zhì)性病變的可能，從而降低頭暈頭痛、新發(fā)癲癇等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高神經(jīng)、認(rèn)知功能與腦部血流的恢復(fù)效果。

在新版《創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[8]中已經(jīng)明確提出，早期顱骨修補(bǔ)能夠明顯改善標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)后患者的預(yù)后，且已被大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)同。本研究亦發(fā)現(xiàn)早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率，改善腦部血流狀況，促進(jìn)神經(jīng)與認(rèn)知功能的恢復(fù)。因此，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后患者應(yīng)于早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，以改善其預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。