楊遠(yuǎn)平 謝初仁 彭玉琴

廣東臺(tái)山婦幼保健院(廣東 江門529200)

使用麻醉藥物可能會(huì)造成一定的母嬰安全風(fēng)險(xiǎn)，并且麻醉后婦女會(huì)有一段下肢無(wú)力，麻木等不適感。因此，探索一種對(duì)母親和兒童具有明確鎮(zhèn)痛和安全性的分娩鎮(zhèn)痛方法是特別必要和迫切的[1]。近年來(lái)，止痛藥物是母體分娩有利于鎮(zhèn)痛藥物輸送的方法之一，可以減少因長(zhǎng)期阻滯而需要剖宮產(chǎn)的情況以及生產(chǎn)的概率[2]。但分娩鎮(zhèn)痛對(duì)局部麻醉劑量和濃度的調(diào)節(jié)要求更高。本研究采用硬脊聯(lián)合麻醉，在PCA模型中用低濃度羅哌卡因和舒芬太尼維持鎮(zhèn)痛，可達(dá)到良好預(yù)期療效。

1.1臨床資料 在2014年6月至2016年7月我院180例ASA I-II期單發(fā)第一次出生的女性患者接受了無(wú)痛分娩并簽署了同意書。被隨機(jī)分為A，B和C組。其中，年齡18～35歲，體重(60±10)kg，身高(158±8)cm，孕齡(38.5±1.5)周。三組患者的年齡，體質(zhì)量指數(shù)，孕周等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。產(chǎn)婦有知情同意權(quán)，入組前簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書。

表1 一般資料比較

1.2鎮(zhèn)痛方法 鎮(zhèn)痛麻醉前，低流量氧氣，控制鼻腔流量，常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)胎兒心率收縮強(qiáng)度，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征。行硬膜外麻醉。留置硬膜外導(dǎo)管，將導(dǎo)管置于頭部方向。取出血液和腦脊液后，在沒有不良反應(yīng)5分鐘后，使用第一劑10ml連接的PCA裝置。A組：0.1%羅哌卡因+芬太尼2μg/ ml;在B組中，0.0625%羅哌卡因與芬太尼2μg / ml聯(lián)合使用;C組采用0.0625%羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼。0.4μg/ ml，背景量6ml / h，按量3ml，鎖定時(shí)間30min。當(dāng)宮殿中的泵打開時(shí)，泵被取出并且泵再次被泵送。鼓勵(lì)產(chǎn)婦的自由職位和排尿。產(chǎn)婦的對(duì)照組在沒有使用任何藥物的情況下分娩，但為了確保母嬰安全，使用胎兒心臟收縮監(jiān)測(cè)宮縮和胎兒心率。

1.3觀察指標(biāo) (1)視覺模擬評(píng)分(VSA)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。(2)改善Bromage評(píng)分以評(píng)估下肢肌肉力量。(3)胎兒分娩方法和勞動(dòng)時(shí)間。(4)新生兒評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以絕對(duì)值和百分比表示，卡方檢驗(yàn)；計(jì)量類數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行方差分析。兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2 結(jié)果

2.13組母親鎮(zhèn)痛后30分鐘VAS評(píng)分和Bromage評(píng)分比較 A組自發(fā)性疼痛，B，C組患者鎮(zhèn)痛效果為100%，鎮(zhèn)痛后30min VAS評(píng)分低于A組，各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B，C組產(chǎn)婦行低濃度藥物麻醉后，運(yùn)動(dòng)阻滯較輕，產(chǎn)婦可自由行走，B組產(chǎn)婦部分麻木，B組，C組Bromage評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，細(xì)節(jié)見表2。

表2 Bromage評(píng)分、VAS評(píng)分3組比較分析

注：與A組比較，※P<0.05，與B組比較，△P<0.05

2.23組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間和剖宮產(chǎn)率比較 B組和A組與A組相比，第二產(chǎn)程時(shí)間顯著縮短，剖宮產(chǎn)率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但B，C兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。細(xì)節(jié)見表3。

表3 33組及第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)婦分娩方式比較

注：與A組比較，※P<0.05，與B組比較，△P<0.05

2.3新生兒Apgar評(píng)分以及使用縮宮素情況 3組1min和5min Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。A組有3例使用縮宮素，B組8例，C組13例，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。細(xì)節(jié)見表4。

表4 新生兒Apgar評(píng)分、使用縮宮素使用率比較

注：與A組比較，※P<0.05，與B 組比較，△P<0.05

2.4不良反應(yīng) A組有3名產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)了局部腿麻癥狀；C組2名出現(xiàn)輕度皮膚瘙癢癥狀，停藥后癥狀好轉(zhuǎn)，A、B組均有3名出現(xiàn)輕度皮膚瘙癢癥狀，其余患者未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

在社會(huì)、心理、環(huán)境因素影響下，現(xiàn)代女性選擇剖宮產(chǎn)的分娩方式的人數(shù)不斷增多，受到臨床及社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。本研究觀察低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于產(chǎn)婦硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛的臨床療效，為臨床分娩鎮(zhèn)痛提供依據(jù)[3]。其中舒芬太尼比芬太尼是一種有效的阿片類鎮(zhèn)痛藥。它也是一種特異性的阿片受體激動(dòng)劑，具有短的消除半衰期，起效迅速，血流動(dòng)力學(xué)良好。研究的穩(wěn)定性確保了心肌氧供應(yīng)充足，并在臨床上廣泛使用[4]。羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺局部麻醉劑，因?yàn)槠涓杏X和運(yùn)動(dòng)阻滯分離，對(duì)心臟的毒性低，清除率高。胎兒對(duì)產(chǎn)品具有良好的耐受性，尤其是產(chǎn)科麻醉和止痛[5]。因此，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉也是最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法[6]。0.20%羅哌卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛在早期研究中很常見。近年來(lái)，羅哌卡因0.125%～0.075%也有報(bào)道，療效較好[7]。

羅哌卡因具有感覺和運(yùn)動(dòng)分離作用，并且加入少量舒芬太尼具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可以減少局部麻醉和鎮(zhèn)痛作用，從而減少羅哌卡因的副作用。鎮(zhèn)痛后行走的方法使其更有利于孕產(chǎn)婦的進(jìn)展并促進(jìn)分娩[8]。本研究將研究對(duì)象分為三組，A組采用0.1%羅哌卡因+芬太尼2μg/ml，B組采用0.0625%羅哌卡因+芬太尼2μg/ml，C組采用0.0625%羅哌卡因+舒芬太尼0.4μg/ ml，目的在于觀察不同濃度羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果，尋找最合適的濃度組合，降低不良反應(yīng)。結(jié)果表明，使用低濃度羅哌卡因和舒芬太尼麻醉有顯著的鎮(zhèn)痛作用，0.0625%羅哌卡因+舒芬太尼0.4μg/ ml進(jìn)行麻醉時(shí)，母體活動(dòng)是自由的，有效縮短了分娩的過(guò)程，并且對(duì)胎兒沒有影響。孕婦可以在此階段輕松完成分娩。因此，0.0625%羅哌卡因+舒芬太尼0.4μg/ ml進(jìn)行推薦連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果令人滿意，且工作過(guò)程縮短，不良反應(yīng)少，值得臨床應(yīng)用。