賴(lài)良彬 車(chē)偉軍 曹洪銘 陳 潔 周鎮(zhèn)輝

中山市陳星海醫(yī)院 (廣東 中山 528415)

手是人體進(jìn)行勞動(dòng)最重要的結(jié)構(gòu)。人類(lèi)的雙手書(shū)人體最為靈活的謀生工具[1]。目前臨床研究表明，手外傷術(shù)后早期系統(tǒng)全面開(kāi)展規(guī)范化的康復(fù)治療，能大大提高患者的臨床康復(fù)療效。我國(guó)作為世界工業(yè)大國(guó)，手外傷是工傷最常見(jiàn)的疾病。手外傷如果未進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)治療往往會(huì)以后手功能障礙，很難重返社會(huì)二次就業(yè)，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2-4]。規(guī)范化的綜合工傷康復(fù)治療對(duì)降低手外傷患者的經(jīng)濟(jì)損失和致殘率都是有非常大的幫助的。目前國(guó)內(nèi)對(duì)工傷患者手外傷康復(fù)治療臨療效及成本效益的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的研究報(bào)道比較少，本研究研究對(duì)手外傷工傷患者采取規(guī)范化的康復(fù)治療，并對(duì)臨床療效和成本療效進(jìn)行分析對(duì)比，現(xiàn)簡(jiǎn)單總結(jié)報(bào)告如下：

1 研究方法

1.1研究對(duì)象 選擇20017年12月-2018年5月在中山市陳星海醫(yī)院骨科(手外傷)80例手外傷術(shù)后的工傷患者，將80例符合上述研究標(biāo)準(zhǔn)的手外傷工傷患者隨機(jī)分配治療組和對(duì)照組。治療組40例，女22例，男18例；患者年齡在25～55歲，平均年齡(30.45±6.23)歲；對(duì)照組40例，女21例，男19例，年齡均在24～56歲，平均年齡(31.19±6.45)歲。課題兩組患者的基礎(chǔ)資料統(tǒng)計(jì)分析無(wú)差異 (P>0.05)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) ①檢查確診有確定的手外傷工傷史；②檢查確診有手指肌腱損傷；③年齡20～60歲；④患者知情同意并簽署實(shí)驗(yàn)同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)為 ①不屬于工傷范疇；②檢查診斷明確為指伸肌腱、手內(nèi)在肌肉等損傷。

1.4剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①課題研究患者康復(fù)治療療程中出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，無(wú)法完成者；②符合本課題研究標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法配合康復(fù)治療或者資料收集不完全者。

1.5治療方法

1.5.1 治療組 骨科術(shù)后常規(guī)治療+規(guī)范化工傷康復(fù)治療

1.術(shù)前康復(fù)教育：術(shù)前醫(yī)生和護(hù)理人員共同查房，為緩解講解手術(shù)內(nèi)容及手術(shù)注意事項(xiàng)，講解術(shù)后康復(fù)的內(nèi)容和意義。

2.物理治療：①運(yùn)動(dòng)治療：早期訓(xùn)練內(nèi)容主要為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練等，到術(shù)后穩(wěn)定后逐漸開(kāi)展患手肌力、肌耐力、關(guān)節(jié)松動(dòng)等訓(xùn)練；②物理因子治療：根據(jù)患者手外傷不同損傷部位及功能情況不同，個(gè)性化選用高、中、低頻、功能性電刺激、磁療、蠟療等物理因子治療促進(jìn)康復(fù)。

3.作業(yè)治療：主要以手功能訓(xùn)練為主，主要包括患手手指握捏功能訓(xùn)練、受限關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、精細(xì)手功能訓(xùn)練等。另可增加虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、文體訓(xùn)練及集體小組指導(dǎo)治療等。

4.行為心理治療：主要針對(duì)有焦慮癥、應(yīng)激障礙等問(wèn)題的患者個(gè)性化開(kāi)展心理疏導(dǎo)及音樂(lè)療法等治療。

5.中醫(yī)康復(fù)治療：進(jìn)行針刺治療、推拿治療、艾灸、火罐、中藥內(nèi)服和外敷熏洗治療等。

6.職業(yè)康復(fù)治療：主要內(nèi)容為患者工作能力評(píng)估、患者工作要求評(píng)定、工作能力強(qiáng)化訓(xùn)練及患者再就業(yè)及培訓(xùn)等服務(wù)內(nèi)容。

對(duì)照組：對(duì)照組給予手外科常規(guī)治療

主要包括骨科常規(guī)護(hù)理和常規(guī)術(shù)后康復(fù)治療指導(dǎo)等內(nèi)容，治療主要以指導(dǎo)性功能訓(xùn)練為主，具體訓(xùn)練內(nèi)容如下：日常詳細(xì)向患者介紹功能鍛煉的重要性，把詳細(xì)的訓(xùn)練方法和步驟講解后貼在床頭。

1.6療效評(píng)定及成本效益分析

1.手外傷療效評(píng)定：參考手外傷工傷規(guī)范服務(wù)制度相關(guān)內(nèi)容制定：采用患者患手肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度(total active motion，TAM)和手指徒手肌力評(píng)定系統(tǒng)來(lái)平時(shí)工傷康復(fù)的臨床療效：優(yōu)：患手TAM評(píng)定值>220°，患指的屈伸活動(dòng)處于人體正常狀態(tài)；良：患手TAM評(píng)定值在200°至220°之間，患指的屈伸活動(dòng)大于健指活動(dòng)的75%；中：患者患指TAM評(píng)定值在180°至200°之間，患指的屈伸活動(dòng)在健指活動(dòng)的50%-75%；差：患者患指患TAM值<180°，且者患指的屈伸活動(dòng)小于健指活動(dòng)的50%。

2.工傷康復(fù)成本效益分析：采用分析患者住院詳細(xì)費(fèi)用的方式，統(tǒng)計(jì)手外傷工傷患者康復(fù)治療期間所有的總費(fèi)用。對(duì)成本效益C/E值(為T(mén)AM 量表評(píng)分每增加1分的費(fèi)用)進(jìn)行分析。

1.7統(tǒng)計(jì)工具和資料處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采Χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1手外傷療效評(píng)定比較 2組患者接受3個(gè)月的系統(tǒng)規(guī)范化康復(fù)治療后，治療組康復(fù)優(yōu)良率達(dá)到65.0%；對(duì)照組康復(fù)優(yōu)良率僅為30.00%，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明2組患者康復(fù)優(yōu)良率差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較(例)

2.2手外傷患者成本效益比較 2組患者康復(fù)成本效益比較可見(jiàn)，治療組與對(duì)照組的臨床總費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明2種治療方案的費(fèi)用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而2組患者付出的總成本費(fèi)用與手功能康復(fù)評(píng)分增量值的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明規(guī)范化康復(fù)治療更有利于患者的康復(fù)。

表2 2組患者成本效益比較

3 討論

工傷康復(fù)是我國(guó)工傷保險(xiǎn)最重要的一項(xiàng)保障，是綜合運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)的先進(jìn)技術(shù)和訓(xùn)練，為工傷患者提供醫(yī)療康復(fù)、心理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等方面的康復(fù)服務(wù)，能最大最大限度地恢復(fù)和提高其身體功能以及生活處理能力、勞動(dòng)能力，讓其重返工作崗位的一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)[5-7]。我國(guó)工傷管理事業(yè)處在探索階段，主要側(cè)重評(píng)殘和賠償，工傷康復(fù)處于剛發(fā)展階段，目前各大工業(yè)城市也認(rèn)識(shí)到開(kāi)展工傷康復(fù)的重要性，慢慢從賠償轉(zhuǎn)換到促進(jìn)工傷職工恢復(fù)勞動(dòng)能力、重返社會(huì)。目前我國(guó)手外傷的工傷康復(fù)主要集中在手功能的功能康復(fù)，其主要康復(fù)治療手段為物理治療和中醫(yī)傳統(tǒng)療法，而職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)和心理康復(fù)研究比較少。對(duì)工傷手外傷康復(fù)后的二次就業(yè)情況統(tǒng)計(jì)分析就更少了[8-10]。

目前臨床康復(fù)研究證明手外傷患者早期開(kāi)展手關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、等長(zhǎng)收縮等治療項(xiàng)目，可以明顯預(yù)防和降低手外傷術(shù)后肌腱粘連、肌肉萎縮、受傷關(guān)節(jié)變性等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。對(duì)于手外傷的康復(fù)介入時(shí)機(jī)問(wèn)題，目前專(zhuān)家共識(shí)為術(shù)后病情穩(wěn)定后越早越好，待病情穩(wěn)定就可以開(kāi)展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、等長(zhǎng)收縮等訓(xùn)練內(nèi)容、中期開(kāi)展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及物理因子治療，后期開(kāi)展抗阻運(yùn)動(dòng)、情景模擬等綜合應(yīng)用，可以極大提高手外傷康復(fù)的療效及安全性[12]。

規(guī)范化的工傷康復(fù)治療主要包括醫(yī)療康復(fù)、心理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)。工傷醫(yī)療康復(fù)是工傷康復(fù)的基礎(chǔ)，其主要治療手段為物理治療、作業(yè)治療、運(yùn)動(dòng)治療、言語(yǔ)治療及心理治療等[13]。職業(yè)康復(fù)治療是工傷康復(fù)治療的重點(diǎn)和核心部分，最終目標(biāo)是讓工傷患者最大程度恢復(fù)工作能力，從新回歸家庭和社會(huì)[14]。

本課題研究表明，通過(guò)規(guī)范的工傷康復(fù)治療，治療組取得非常好的臨床療效，與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。僅開(kāi)展骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理及指導(dǎo)性功能訓(xùn)練，容易產(chǎn)生患手費(fèi)用綜合征，導(dǎo)致手功能恢復(fù)達(dá)不到回歸社會(huì)的水平。在手外傷住院患者康復(fù)治療成本-效果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)價(jià)方面表明，治療組患者的功能改善明顯較對(duì)照組為佳，兩組患者總費(fèi)用之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度每改善1分，治療組所耗費(fèi)的相關(guān)成本費(fèi)用明顯較對(duì)照組為低(P<0.05)，這說(shuō)明手外傷工傷患者規(guī)范化的系統(tǒng)康復(fù)治療手外傷康復(fù)經(jīng)濟(jì)的、有效的治療方案。

本課題的研究，從中山手外傷工傷患者為目標(biāo)，探討規(guī)范化工傷康復(fù)臨床療效及成本效益分析，促進(jìn)工傷康復(fù)在康復(fù)內(nèi)容、治療方法、療效評(píng)定等方面的研究，促進(jìn)工傷康復(fù)資源的合理利用，能促進(jìn)工傷康復(fù)的健康效益、經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。