雷 慧 曹云桂

(上海市嘉定區(qū)婦幼保健院婦科，上海 201801)

子宮肌壁間妊娠(intrarmyoural pregnancy，IMP)是指受精卵著床于子宮肌層，與宮腔和輸卵管均不相通。1913 年由Doederlein首次報道，非常罕見，發(fā)生率約1/30 000，占異位妊娠<1%，因此，早期誤診率極高[1]。2018年5月我院診治1例IMP,報道如下。

1 臨床資料

患者27歲，因停經(jīng)41 d，惡心嘔吐9 d，加重1 d入院。初步診斷：妊娠劇吐。末次月經(jīng)：2018年4月8日。婚育史：未婚，既往人工流產(chǎn)2次。入院測尿酮體3+。B超：子宮肌層見數(shù)條長管狀無回聲，最寬19 mm，內充滿血流信號；宮腔底部偏右側間一個孕囊回聲，形態(tài)規(guī)則，孕囊內見胚芽，長度6 mm，可見心管博動，提示宮內早孕。查體：外陰、陰道無異常，宮口無血跡，子宮前位，50 d妊娠大，無壓痛，雙側附件未捫及腫塊及壓痛。血β-hCG 235 452 IU/L,孕酮18.05 μg/L。入院后給予補液支持治療。1周后隨訪B超提示宮底偏左后肌層內見一個孕囊回聲，孕囊大?。?4 mm×39 mm×40 mm，胚芽長度13 mm，可見心管博動，孕囊與宮腔不相通，表面肌層組織較薄，最薄處約1.5 mm(圖1～3)。子宮肌層見迂曲心管擴張，最寬處3.1 mm，PW呈動脈血管頻譜，提示子宮肌壁間妊娠。建議患者終止妊娠，考慮患者有強烈生育要求且子宮供血豐富，宮腔鏡下吸宮易發(fā)生大出血，當天立即行子宮動脈栓塞術，術中同時注入甲氨喋呤100 mg。2 d后行B超監(jiān)護下宮腔鏡妊娠物取出術，術中探查見子宮妊娠50 d大小，宮底部左宮角處膨出，宮腔內未見妊娠物，雙側輸卵管開口可見，縱行切開突起腫物，見絨毛樣組織物脫出，用刮匙及異物鉗鉗出絨毛樣組織，B超監(jiān)護病灶未貫穿子宮壁，出血處電凝止血，宮腔鏡檢查無明顯活動性出血，結束手術。術后患者恢復良好，陰道出血少，術后第1天復查血β-hCG明顯下降(15 806 IU/L)， 3 d后出院。術后病理：絨毛及蛻膜樣組織物(圖4)。術后門診隨訪1個月血β-hCG恢復正常。

2 討論

IMP是指受精卵在子宮肌層內著床、生長、發(fā)育，四周被肌層組織包裹，與子宮腔及輸卵管均不相通，其發(fā)生與子宮手術史(子宮肌瘤剔除術等)、宮腔操作史(如人工流產(chǎn)術、上環(huán)術、宮腔粘連分離、IVF等)、子宮腺肌癥等可能致子宮內膜損傷的因素密切相關。本例人工流產(chǎn)2次，這些操作均可在不同程度上導致子宮內膜受損或缺陷，孕卵或殘留絨毛從損傷處著床并在肌層內生長，便可形成IMP，符合子宮子宮內膜缺陷的理論。IMP在B超下常表現(xiàn)為子宮增大，宮腔內膜線清晰可見，在子宮肌層組織內可見不均勻回聲包塊，包塊周圍有環(huán)狀血流信號，但超聲圖像不具有特異性，易誤診為異位妊娠、絨癌、侵蝕性葡萄胎等[2]。劉亞濱等[3]認為彩色多普勒血流顯像配合子宮腔探針可明顯提高檢出率和術前診斷率。Kucera等[4]主張將MR檢查作為IMP的金標準。該患者首次B超誤診為宮內早孕，未及時終止妊娠，再次復查B超后懷疑IMP，通過宮腔鏡手術及術后病理進一步明確診斷。

IMP的治療與異位妊娠治療原則基本相同，主要包括藥物治療和手術治療，應結合患者的臨床表現(xiàn)、孕周、孕囊大小、血β-hCG值以及影像學檢查結果制定相應方案。①保守治療：a.全身藥物治療，包括MTX、米非司酮及中藥等，主要針對能診斷明確，血流動力學穩(wěn)定，包塊直徑<4 cm，血hCG<2000 IU/L，無肝腎基礎疾病者[5]。b.局部藥物治療，β-hCG<5000 IU/L可考慮局部殺胚藥物注射，在超聲引導下MTX注射到孕囊或孕囊周圍，定期監(jiān)測β-hCG變化[6，7]。②手術治療：主要針對孕囊大，已有胎兒形成，妊娠周圍肌壁菲薄者，可采用開腹或微創(chuàng)手術。如果子宮壁破損嚴重且無生育要求者，可行子宮次全切除術或全子宮切除術。近年來，腔鏡技術迅速發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、對患者器官功能無明顯影響等優(yōu)勢，較理想的治療方案可行宮腔鏡下妊娠病灶取出、腹腔鏡下妊娠病灶內注入MTX或腹腔鏡下切除妊娠病灶等。對于供血豐富者可術前行子宮動脈栓塞，減少出血量并破壞絨毛[8～10]，此方法創(chuàng)傷小，降低治療失敗、子宮破裂以及大出血的風險，并可保留患者的生育功能。對于腹腔內大出血者需要行急診開腹探查術，以明確診斷，以免延誤病情。本組患者孕囊較大，妊娠周圍肌壁菲薄，且子宮肌層內血管擴張明顯，若直接宮腔鏡手術或腹腔鏡手術易導致腹腔內大出血，甚至切除子宮，且該患者未曾生育，有強烈生育要求，考慮以上因素故術前行子宮動脈栓塞術，減少術中出血，最終保留住子宮。

圖1 超聲示孕囊位于肌層內 圖2 超聲示孕囊表面肌層薄弱 圖3 超聲示子宮肌層供血豐富 圖4 藍色箭頭示絨毛，綠色箭頭示肌層(HE染色 ×400)

綜上所述，由于IMP患病率極低，極易被誤診，一旦延誤診斷時機，會造成子宮破裂，大出血甚至子宮切除等嚴重后果。因此，早期診斷與治療非常關鍵。近年來，剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)率居高不下，婦科手術逐年增多，對既往有子宮手術史、宮腔操作史或合并腺肌病的育齡婦女，應警惕此類疾病的發(fā)生。若出現(xiàn)停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、腹痛等癥狀，結合相應實驗室及影像學檢查，排除其他部位的異位妊娠后應考慮IMP的可能，做到“早診斷、早處理”，更好地做好臨床工作，提高患者保留生育能力的可能。