張勝威 王曉甫 褚校涵 趙興華 許長(zhǎng)寶

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450004)

對(duì)于大于2 cm的腎結(jié)石，目前首選治療方案為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[1](percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，但其并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。負(fù)壓組合式輸尿管硬鏡(negative pressure combined with ureteroscopy，NPCU)治療腎結(jié)石有一定的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)[3]，但負(fù)壓組合式輸尿管硬鏡與經(jīng)皮腎鏡的對(duì)比研究較少。本研究回顧性分析2017年8月～2018年3月我院75例腎盂、腎上盞或腎盂合并腎上盞結(jié)石患者資料，其中負(fù)壓組合式輸尿管硬鏡組35例，經(jīng)皮腎鏡組40例，比較二者的療效和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石位于腎盂、上組盞、腎盂合并上組盞，且結(jié)石累計(jì)最大徑2～4 cm；術(shù)前檢查泌尿系統(tǒng)解剖正常，無(wú)輸尿管狹窄等。

術(shù)前常規(guī)行IVU以及CT明確診斷，并明確輸尿管情況。結(jié)石大小以CT測(cè)量結(jié)石最大徑表示，若為多發(fā)結(jié)石則累計(jì)。術(shù)前常規(guī)行血尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血生化等檢驗(yàn)。本研究共納入75例，均為單側(cè)腎結(jié)石，由患者選擇手術(shù)方式，NPCU組35例，PCNL組40例。2組性別、年齡、結(jié)石側(cè)別、結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石CT值、腎積水程度[4]等比較見(jiàn)表1，差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

*結(jié)石位置：A-腎盂；B-腎上盞；C-腎盂及腎上盞

1.2 方法

1.2.1 器械及設(shè)備 NPCU組：組合式硬管鏡[江門(mén)市碩通醫(yī)療器械科技有限公司，PT-P，粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2220091號(hào)(更)]，包括標(biāo)準(zhǔn)鏡(F7.5/11.5)、碎石鏡(F4.5/6.5)、硬性輸尿管通道鞘(F11.5/13.5)、碩通灌注吸引器(ST-APM)；瑞科恩鈥激光機(jī)(最大功率60 W)；奧林巴斯纖維輸尿管軟鏡(F4.9/7.9)。PCNL組：Wolf經(jīng)皮腎鏡(F24)；第四代EMS超聲碎石清石系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法

NPCU組：全麻，頭低腳高截石位。將標(biāo)準(zhǔn)鏡和硬性輸尿管通道鞘(F11.5/13.5)組合后，在親水導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡至腎盂輸尿管連接部(若進(jìn)鏡困難，留置輸尿管支架管2周，二期手術(shù))，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，留置硬通道鞘于腎盂輸尿管連接部。將專(zhuān)用負(fù)壓吸引器與硬輸尿管通道鞘相連，連通碩通灌注吸引器。更換為碎石鏡并連接灌注泵，進(jìn)鏡至腎盂內(nèi)，尋及結(jié)石后，置入365 μm鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎成碎片或粉末狀，邊碎石邊吸引，直至視野中結(jié)石清除(若結(jié)石無(wú)法處理或碎石過(guò)程中結(jié)石逃逸至腎下盞，則更換纖維輸尿管軟鏡碎石)。碎石完成后，更換標(biāo)準(zhǔn)鏡與硬輸尿管通道鞘組合，直視下退出標(biāo)準(zhǔn)鏡和硬輸尿管通道鞘，退鏡時(shí)注意觀(guān)察腎盂、輸尿管黏膜損傷情況，留置F5雙J管，留置F18雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

PCNL組：全麻。截石位，輸尿管鏡逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，制造人工腎積水。改俯臥位，B超定位下選取目標(biāo)盞，以18G腎穿刺針穿刺成功后，留置超硬導(dǎo)絲于腎集合系統(tǒng)，順導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F16，并置入撕裂鞘。輸尿管鏡檢查穿刺通道無(wú)誤后，繼續(xù)金屬擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F24。更換為標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡，尋及結(jié)石后，以超聲或聯(lián)合氣壓彈道碎石。結(jié)石清除后留置輸尿管支架管及腎造瘺管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、血紅蛋白下降值、術(shù)后住院日、術(shù)后第1天及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清石率。手術(shù)時(shí)間NPCU組定義為從開(kāi)始進(jìn)鏡至留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，PCNL組為從輸尿管鏡留置輸尿管導(dǎo)管至成功放置腎造瘺管的時(shí)間。并發(fā)癥包括大出血(定義為出血>400 ml)、發(fā)熱(定義為體溫>38.5 ℃)、輸尿管損傷、腎周臟器損傷等。血紅蛋白下降值為術(shù)后第1天血紅蛋白與術(shù)前血紅蛋白的差值。術(shù)后當(dāng)天行視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS)(護(hù)士常規(guī)評(píng)分并記錄)。術(shù)后第1天和術(shù)后1月分別復(fù)查KUB評(píng)估結(jié)石清除率，無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm定義為結(jié)石清除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

NPCU組35例均順利完成手術(shù)，術(shù)前均未常規(guī)留置輸尿管支架管，其中4例(11.4%)因一期進(jìn)鏡困難，留置F5輸尿管支架管2周，二期順利完成手術(shù)，5例(14.3%)術(shù)中需輸尿管軟鏡輔助碎石。PCNL組40例均一期完成手術(shù)，其中單通道35例，雙通道5例(12.5%)，術(shù)中均未輔助輸尿管軟鏡碎石。

NPCU組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于PCNL組，但術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后當(dāng)天VAS、術(shù)后住院時(shí)間均小于PCNL組(P<0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后第1天、1個(gè)月結(jié)石清除率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。NPCU組術(shù)后第1天6例結(jié)石殘留，其中4例給予體外沖擊波碎石及物理振動(dòng)排石治療，另2例考慮為結(jié)石碎塊堆積，觀(guān)察隨訪(fǎng)，術(shù)后1個(gè)月2例殘留結(jié)石(0.6、0.5 cm)。PCNL組術(shù)后第1天3例結(jié)石殘留，其中2例給予體外沖擊波碎石治療，另1例給予觀(guān)察隨訪(fǎng)，術(shù)后1個(gè)月1例殘留結(jié)石0.7 cm。2組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，NPCU組2例(5.7%)、PCNL組3例(7.5%)術(shù)后發(fā)熱，均給予抗菌藥物后體溫正常。PCNL組1例(2.5%)術(shù)中出血500 ml，給予輸注紅細(xì)胞4 U，NPCU組無(wú)輸血患者。

表2 2組觀(guān)察指標(biāo)比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

目前各大指南均推薦PCNL作為大于2 cm腎結(jié)石的首選治療方案。雖然PCNL具有較高的結(jié)石清除率，但有較多的手術(shù)并發(fā)癥，一項(xiàng)全球多中心5803例研究[5]顯示，其總體并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%，其中輸血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)5.7%。隨著輸尿管軟鏡(flexible ureteroscope, F-URS)及激光技術(shù)的進(jìn)步，F(xiàn)-URS來(lái)越多地用于治療大于2 cm腎結(jié)石，但效果報(bào)道不一[6～8]。一項(xiàng)對(duì)比輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡處理2～4 cm腎結(jié)石的meta分析[9]顯示，輸尿管軟鏡可以有選擇地作為大于2 cm腎結(jié)石的安全有效的治療方式，但術(shù)后結(jié)石清除率低于PCNL。輸尿管軟鏡治療大于2 cm腎結(jié)石，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)輸尿管軟鏡損傷較大，術(shù)中結(jié)石清除率低，術(shù)后自行排石情況又受多種因素的影響，限制其廣泛應(yīng)用。

NPCU是一種具有負(fù)壓吸引功能的輸尿管鏡，包括標(biāo)準(zhǔn)鏡和碎石鏡，標(biāo)準(zhǔn)鏡用來(lái)引導(dǎo)置鞘，碎石鏡用于輸尿管及腎結(jié)石碎石。碎石鏡較細(xì)(F4.5/6.5)，可以到達(dá)腎盂、腎中上盞，因此可以處理部分腎內(nèi)結(jié)石。對(duì)于無(wú)法處理的部分腎下盞結(jié)石，術(shù)中可以配合軟鏡同期處理，無(wú)需更換輸尿管通道鞘。NPCU在碎石過(guò)程中可以將結(jié)石吸出體外，減少結(jié)石粉末對(duì)手術(shù)的影響，因此對(duì)處理腎結(jié)石有一定優(yōu)勢(shì)。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道NPCU處理大于2 cm腎結(jié)石。甘澍等[10]對(duì)52例大于2 cm的腎盂、腎中盞或上盞結(jié)石行NPCU手術(shù)，結(jié)石最大徑(26±4)mm，術(shù)后第1天結(jié)石清除率為69.2%(36/52)，術(shù)后1個(gè)月為75%(39/52)，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。周均洪等[3]對(duì)比NPCU聯(lián)合輸尿管軟鏡與輸尿管軟鏡一期治療2～4 cm腎盂結(jié)石的療效，其中NPCU聯(lián)合輸尿管軟鏡組67例，單純輸尿管軟鏡組52例，術(shù)后1天結(jié)石清除率分別為83.3%(45/54)和55.0%(22/40)，術(shù)后4周分別為96.3%(52/54)和70.0%(28/40)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為一期NPCU聯(lián)合輸尿管軟鏡治療直徑2～4 cm腎盂結(jié)石安全性好，療效確定，手術(shù)時(shí)間短，結(jié)石清除率高，比單純輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有更大的優(yōu)勢(shì)。

本研究對(duì)比NPCU與PCNL處理2～4 cm腎結(jié)石75例，術(shù)后第1天結(jié)石清除率分別為82.9%(29/35)、92.5%(37/40)，術(shù)后1個(gè)月分別為94.3%(33/35)、97.5%(39/40)，NPCU組結(jié)石清除率較PCNL組低，但差異均無(wú)顯著性。本研究NPCU組結(jié)石清除率與既往報(bào)道基本一致[3,11]，負(fù)壓吸引組合式輸尿管鏡顯示出優(yōu)異效果，究其原因可能為：具有負(fù)壓吸引功能，術(shù)中可以及時(shí)將結(jié)石粉末吸出，降低術(shù)中對(duì)手術(shù)操作的影響，并減少結(jié)石碎塊被結(jié)石粉末埋沒(méi)而遺漏可能，同時(shí)降低術(shù)后排石困難對(duì)清石率的影響；手術(shù)效率提高，有更充沛的時(shí)間粉碎結(jié)石，降低分期手術(shù)可能。

對(duì)于大于2 cm腎結(jié)石，PCNL手術(shù)時(shí)間往往少于輸尿管軟鏡手術(shù)。Atis等[12]報(bào)道PCNL和RIRS處理2～4 cm腎結(jié)石手術(shù)時(shí)間分別為(55.36±17.93)min和(66.86±12.82)min。Karakoyunlu等[13]對(duì)比PCNL與RIRS處理大于2 cm腎結(jié)石各30例，手術(shù)時(shí)間分別為(86.8±48.9)min和(114.46±34.45)min。本研究PCNL組與NPCU組手術(shù)時(shí)間分別為(59.3±14.7)min、(69.1±16.2)min，差異有顯著性，與既往研究基本一致。

PCNL術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有發(fā)熱(10.5%)、出血(7.8%)、尿外滲(3.4%)、胸膜損傷(1.8%)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%[5]。全球多中心CROES研究[14]顯示，經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥有發(fā)熱、出血、輸尿管穿孔等，總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。本研究NPCU組與PCNL組并發(fā)癥率分別為5.7%、7.5%，差異無(wú)顯著性。本研究PCNL組并發(fā)癥發(fā)生率較之前研究低，分析原因可能為：本組結(jié)石大多位于腎盂，無(wú)明顯復(fù)雜性腎結(jié)石，建立通道簡(jiǎn)單，減少術(shù)中并發(fā)癥；本中心作為河南省結(jié)石病診治中心，具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。NPCU具有直視下放置輸尿管通道鞘優(yōu)點(diǎn)，避免置鞘過(guò)程中輸尿管損傷，同時(shí)術(shù)中利用負(fù)壓吸引，降低腎盂內(nèi)壓，視野清晰，避免副損傷，只發(fā)生2例發(fā)熱，無(wú)輸血及輸尿管穿孔，術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院日、術(shù)后血紅蛋白下降值均優(yōu)于PCNL組。

本研究作為一項(xiàng)回顧性對(duì)比研究，樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚，仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。但作為兩種治療方案的對(duì)比研究，仍具有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，負(fù)壓組合式輸尿管硬鏡治療腎結(jié)石安全、有效，并具有住院時(shí)間短、出血量少、疼痛輕的優(yōu)勢(shì)，可以作為2～4 cm腎盂及腎上盞結(jié)石的一種治療方案。