魯素紅 馮 藝

(北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，北京 100044)

氣管內(nèi)插管技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和重癥病人的救治。但氣管內(nèi)插管操作和導(dǎo)管留置期間，尤其是雙腔氣管內(nèi)導(dǎo)管，深達隆突及支氣管內(nèi)，對聲門及氣管內(nèi)黏膜的刺激劇烈[1]，不僅可引起病人的劇烈咳嗽，還可引起循環(huán)劇烈波動[2～4]。目前，如何預(yù)防和減輕雙腔氣管內(nèi)插管對氣管內(nèi)膜刺激的研究很少，采用局部用藥的研究報道非常少。本研究采用局部用藥，將表面麻醉復(fù)合制劑——復(fù)方利多卡因(eutectic mixture of local anesthetics，EMLA)乳膏涂抹在雙腔氣管導(dǎo)管的雙套囊表面，氣管內(nèi)膜接觸使局部黏膜表面麻醉復(fù)合全身麻醉，觀察病人在術(shù)中可能引起導(dǎo)管移位時點的循環(huán)反應(yīng)，拔管前發(fā)生咳嗽的程度及發(fā)生率，旨在探討該方法的效果和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會審批(批文號：AF/SC-11/03.0)，術(shù)前獲得患者及家屬知情同意簽字。病例選擇標準：擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，預(yù)計手術(shù)時間2～3 h，年齡18～75歲，美國麻醉醫(yī)師分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：術(shù)前評估為困難氣道；預(yù)計手術(shù)時間>3 h；長期吸煙患者；有呼吸道疾病史或近期有呼吸道感染，預(yù)計會影響實驗結(jié)果評估；過敏體質(zhì)及對試驗藥品已知成分過敏。剔除標準：插管次數(shù)>1次；實際手術(shù)時間>3 h；因各種原因?qū)е卤O(jiān)測指標與預(yù)定標準背離的患者。選擇2015年9月～2016年3月擬在我院擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)60例，應(yīng)用SAS(Statistical Analysis System,美國)軟件產(chǎn)生區(qū)組分組隨機序列號，用信封封存并隨機發(fā)給受試者，按1∶1平行為研究組或?qū)φ战M，每組30例。信封在手術(shù)日由護士打開，查看隨機序列號告知準備雙腔管的操作者。麻醉醫(yī)生和受試者對實驗分組、流程和結(jié)果均不知情。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 方法

患者入手術(shù)室后，使用多功能監(jiān)測儀(飛利浦MP70，德國)，麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg后，進行橈動脈穿刺置管，連接動脈壓力換能器監(jiān)測動脈血壓(IBP)、脈搏、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)等。

選擇一次性雙腔管(Mallinckrodt Inc., St Louis, MO, USA)，女性患者35～37 F，男性患者37～39 F。研究組將EMLA乳膏 (北京紫光藥業(yè)有限公司,批準文號：國藥準字H20063466)2 g涂擦雙腔氣管插管大、小套囊處；對照組將EMLA基質(zhì)白凡士林2 g涂擦雙腔氣管插管大、小套囊處。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射，監(jiān)測BIS值接近50，行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，隨后接Aestiva麻醉機(美國Datex-Ohmeda公司)機械通氣，吸入70%空氧混合氣，氣管插管后15 min，根據(jù)手術(shù)要求患者擺側(cè)臥位。再次行纖維支氣管鏡檢查確認插管位置。麻醉維持：術(shù)中吸入1%七氟醚，通過調(diào)整丙泊酚效應(yīng)室靶濃度(±0.5 μg/ml，最高至3.5 μg/ml)維持BIS 45～55。調(diào)整瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度為1.5～4.0 ng/ml，維持動脈收縮壓(systolic blood pressure，SBP)波動幅度不超過基礎(chǔ)值的±20%，必要時靜脈注射舒芬太尼5 μg，間斷靜脈注射羅庫溴銨10 mg維持肌松。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持PETCO235～40 mm Hg。手術(shù)結(jié)束前30 min停七氟醚，手術(shù)結(jié)束前10 min停靜脈全麻藥?；颊呋謴?fù)平臥位，送麻醉恢復(fù)室。拔管標準：蘇醒期每隔1～2 min給予患者語言或輕微的觸覺刺激。改良警覺-鎮(zhèn)靜(OAA/S)常用作手術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜程度的判斷標準：5 級，對正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒；4 級，對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍、冷淡；3 級，僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2 級，僅對輕度的搖肩膀或頭部有反應(yīng)；1 級，對輕度推搖無反應(yīng)；0 級，對捏斜方肌無反應(yīng))[5]。評分≥3級，肌力恢復(fù)，呼吸空氣5 min后SpO2≥96%或達到術(shù)前水平時，清除口內(nèi)及咽部分泌物和血液。拔除氣管導(dǎo)管，拔管時再次進行纖維支氣管鏡檢查。

術(shù)中特殊情況處理：誘導(dǎo)插管、麻醉維持及拔管期間如血壓高于180/100 mm Hg,給予尼卡地平0.1～0.3 mg/次靜脈注射。

1.3 觀察指標

①嗆咳反應(yīng)分級[6]：患者在恢復(fù)室蘇醒拔管，拔管前蘇醒期間不進行吸痰操作。拔管期咳嗽分級：0=無咳嗽；1=輕度、單次；2=中度，超過1次且持續(xù)<5 s；3=重度，持續(xù)時間超過5 s。記錄拔管期咳嗽發(fā)生例數(shù)(咳嗽分級>0的患者)。②氣管導(dǎo)管移位時循環(huán)反應(yīng)：術(shù)前1 d測量患者安靜狀態(tài)下血壓，取3次測量平均值作為患者基礎(chǔ)血壓(T0)；記錄全麻誘導(dǎo)插管后患者翻身側(cè)臥(T1),肺葉切除(T2)，術(shù)畢恢復(fù)平臥(T3)，拔除氣管導(dǎo)管(T4)4個可能造成氣管牽拉時點的血壓、心率。T1、T2、 T3、T4任一個時點動脈收縮壓超過基礎(chǔ)值15%定義為該時點血流動力學(xué)反應(yīng)陽性[7]，只記錄首次，之后采取降壓措施，如給予血管擴張劑。③氣管導(dǎo)管拔管時再次進行纖維支氣管鏡檢查，觀察并記錄氣管黏膜有無蒼白、水腫、紅斑等不良反應(yīng)。④術(shù)中全麻藥用量及手術(shù)時間。⑤術(shù)后1 d隨訪患者，記錄患者有無呼吸困難、喘鳴、喉痙攣、支氣管痙攣、失聲、飲水嗆咳、誤吸等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

研究組3例剔除，2例因插管次數(shù)>1次，1例手術(shù)時間超過3 h；對照組2例剔除，1例因雙腔管被拔出，1例因術(shù)中頻發(fā)室性早搏靜脈注射利多卡因治療，影響實驗結(jié)果的判斷。

2 組靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥用量無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。重度咳嗽發(fā)生率、咳嗽總發(fā)生率對照組明顯高于研究組，見表3。

表2 2組患者全麻藥用量比較

表3 2組患者拔管期咳嗽情況比較

*Fisher精確檢驗

2組不同時點HR無明顯差異；2組T0、T1、T3血壓未見明顯差異，T2、T4血壓對照組明顯高于研究組(P<0.05)，氣管導(dǎo)管相關(guān)循環(huán)反應(yīng)陽性研究組6例，明顯低于對照組17例(P<0.05),說明在雙腔管套囊表面涂抹EMLA乳膏可明顯降低導(dǎo)管對氣管黏膜及隆突的刺激性，見表4、5。

表4 2組患者不同時點血壓、HR的比較

表5 2 組患者循環(huán)反應(yīng)陽性的比較

拔管同時纖維支氣管鏡檢查，研究組患者氣管黏膜與套囊接觸部分輕度蒼白，無水腫、出血點等不良反應(yīng)，對照組患者氣管黏膜正常，見圖 1、2。拔管后氣管黏膜局部麻醉作用時間無法測量，術(shù)后1 d內(nèi)無呼吸困難、喘鳴、喉痙攣、支氣管痙攣、失聲、飲水嗆咳、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生(表6)。

表6 2組患者術(shù)后纖維支氣管鏡檢查和術(shù)后1 d隨訪情況的比較

圖1 對照組插管前隆突上氣管黏膜正常 圖2 研究組拔管后隆突上部分氣管黏膜蒼白

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)中雙腔支氣管內(nèi)插管可提供健側(cè)單肺通氣，患側(cè)肺蹋陷，利于手術(shù)操作。但是雙腔氣管插管管徑粗，插入深度達氣管隆突水平，刺激強，分離肺葉，變換體位時多有血壓升高，蘇醒期咳嗽發(fā)生率高，對于合并有心腦血管疾病者，可導(dǎo)致心肌缺血或梗死、顱內(nèi)出血等惡性并發(fā)癥。目前，常用的抑制氣管插管反應(yīng)的方法如加深麻醉、靜注阿片類藥、α和β受體阻斷劑等，效果往往不盡如意，還會造成患者蘇醒延遲、循環(huán)不穩(wěn)定等并發(fā)癥[4，8，9]。相比之下，氣道黏膜表面麻醉是很好的選擇，根源上減少氣管插管不良反應(yīng)的發(fā)生，不存在蘇醒延遲、循環(huán)波動等副作用，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。雙腔氣管插管深達氣管隆突及支氣管內(nèi)，一般經(jīng)聲門噴霧注藥很難到達，而且藥物作用很難維持到術(shù)后拔管時，拔管期局部麻醉作用已消失[10]，留置插管對氣管黏膜刺激造成的心血管反應(yīng)也很難解決。將利多卡因代替空氣充入氣管插管套囊實現(xiàn)氣管黏膜局部麻醉[11，12]的方法效果不夠確切，且有局麻藥大量破入氣管內(nèi)的風(fēng)險。

EMLA乳膏由瑞典阿斯利康公司研發(fā)、生產(chǎn)并銷售。本研究所用EMLA乳膏獲得阿斯利康公司配方使用權(quán)，成分、制作工藝相同。5% EMLA是由2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因按 1∶1組成的水包油型乳劑，1980年應(yīng)用于臨床，由于熔點低、滲透性強、不良反應(yīng)少受到臨床醫(yī)生的喜愛。由于麻醉效能強，已廣泛應(yīng)用于淺表皮膚、口腔黏膜、泌尿生殖道、鼻腔黏膜、潰瘍傷口等部位手術(shù)的局部麻醉[13～15]，但用于氣管內(nèi)黏膜的相關(guān)報道較少[16]，用于氣管隆突及支氣管內(nèi)黏膜的研究鮮見。

胸腔鏡肺葉切除手術(shù)麻醉歷時2～3 h，將EMLA乳膏涂抹于氣管插管套囊表面，實現(xiàn)雙腔氣管插管所及之處的隆突和支氣管黏膜的持續(xù)局部麻醉。Holst等[17]認為EMLA特有的黏滯性不適合口腔黏膜局部麻醉，本研究恰恰利用其黏滯性，乳膏在氣管黏膜局部緩慢滲透吸收，拔管后仍有少量乳膏在插管套囊殘留。5% EMLA進行黏膜局部麻醉，起效快，5～15 min局部麻醉效果最佳[14，16]。研究組全麻誘導(dǎo)插管后15 min患者翻身側(cè)臥(T1)、肺葉切除(T2)、手術(shù)結(jié)束恢復(fù)平臥(T3)、蘇醒拔管后(T4)均未出現(xiàn)明顯血壓波動，T2、T4時點與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；蘇醒期咳嗽、重度咳嗽發(fā)生率研究組明顯低于對照組(P<0.05)，術(shù)中和拔管期間氣管插管造成的黏膜刺激都得到很好抑制,氣管黏膜表面麻醉作用持久，成為EMLA乳膏臨床應(yīng)用的新嘗試，臨床抑制氣管插管反應(yīng)的新方法。Jee等[18]研究證實同等劑量利多卡因噴霧氣管黏膜局部麻醉有效而靜注無效，再次佐證EMLA乳膏氣管黏膜局部麻醉的有效性。局麻藥的表面麻醉效果取決于其皮膚或黏膜的滲透性，熔點是其滲透性強弱的主要決定性因素，5% EMLA作為一種低共熔混合物，熔點低于其包含的2種成分，滲透性比單純利多卡因、丙膠卡因都要高[19]，能達到更強的表面麻醉作用。在氣管黏膜溫度環(huán)境下，附著在插管套囊的乳膏不斷變?yōu)橐簯B(tài)被吸收，同時產(chǎn)生局部麻醉作用。

EMLA乳膏深達隆突和支氣管的黏膜表面麻醉，需要考慮黏膜安全性。乳膏中2種局麻藥成分麻醉效能互補，濃度各占2.5%，單一局麻藥成分經(jīng)黏膜吸收入血減少，中毒的可能大大降低。局麻藥乳膏制備工藝獨特，局麻藥油滴與黏膜接觸局部的藥物濃度達到80%，在基質(zhì)中維持5%的低濃度，高藥物濃度導(dǎo)致的系統(tǒng)毒性大大降低[20]。參考EMLA英文說明書，查閱相關(guān)文獻[21]和專利，確定乳膏基質(zhì)中卡波姆934為一種高分子聚合物，只對眼結(jié)膜有刺激性，其他成分無黏膜刺激性。EMLA偶有局部皮膚不良反應(yīng)，包括瘙癢、燒灼感、疼痛、蒼白、紅斑、水腫、紫癜等，但很少見；丙胺卡因相關(guān)過敏性皮炎偶有報道[22，23]。以上不良反應(yīng)大多數(shù)伴隨患者年幼，皮膚薄，大量重復(fù)涂藥，潛在皮膚疾病等。本研究2組患者插管前、拔管過程中進行纖維支氣管鏡檢查。拔管過程中纖維支鏡鏡檢查發(fā)現(xiàn)插管套囊周圍與局麻藥乳膏接觸的部分有輕度蒼白，原因是黏膜末梢血管收縮，此黏膜反應(yīng)一般在敷藥1.5 h最強，2～3 h后因血管擴張而減輕[24]。因為局麻藥只持續(xù)作用于套囊部分氣管黏膜，會厭部黏膜未受到影響，術(shù)后未發(fā)生飲水嗆咳等不良反應(yīng)。由于樣本量限制，本研究未發(fā)現(xiàn)EMLA乳膏不良反應(yīng)發(fā)生，還有待擴大樣本量進一步觀察。

總之，EMLA乳膏滲透性能強、乳膏易于附著于套囊和氣管黏膜、2種局麻藥成分互補及劑型優(yōu)勢等特點是EMLA乳膏用于氣管黏膜表面麻醉的有利條件和必備條件。在2～3 h 胸腔鏡肺葉切除術(shù)中，EMLA乳膏涂擦雙腔氣管插管套囊，實現(xiàn)氣管隆突周圍深部氣管黏膜的表面麻醉是安全有效的。