楊貴亭 郭向陽 陶立元 趙一鳴 吳長毅

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

腰麻(spinal anesthesia，SA)臨床應(yīng)用廣泛，具有術(shù)后恢復(fù)快、對呼吸功能影響小等優(yōu)點[1]。低血壓是腰麻常見并發(fā)癥之一，影響麻醉和手術(shù)安全。研究顯示，非產(chǎn)科患者腰麻后低血壓發(fā)生率為33%，而產(chǎn)科患者發(fā)生率可高達80%以上[2，3]。Moslemi等[4]研究表明，一旦腰麻后收縮壓(systolic blood pressure，SBP)下降幅度大于基礎(chǔ)值的20%～30%，即可出現(xiàn)低灌注癥狀，表現(xiàn)為惡心嘔吐、胸悶、呼吸困難，嚴重時可發(fā)生意識喪失、心跳驟停等。在腰麻實施前識別可能發(fā)生低血壓的高?；颊撸M而采取措施預(yù)防及盡早處理腰麻后低血壓，是保證麻醉安全的重要環(huán)節(jié)。

已知血壓的調(diào)節(jié)與自主神經(jīng)功能有關(guān)，通過心率變異性可以檢測自主神經(jīng)功能狀態(tài)。心率變異性與腰麻后低血壓的發(fā)生有關(guān)，但麻醉前心率變異性與腰麻后低血壓的相關(guān)性并不好[5]，限制了心率變異性在腰麻后低血壓高?；颊咦R別中的應(yīng)用。隨著分析技術(shù)的進步，心率變異性高頻功率成分被提取出來形成鎮(zhèn)痛/傷害刺激指數(shù)(analgesia nociception index，ANI)，反映副交感神經(jīng)張力。這一技術(shù)進步為研究心率變異性與腰麻后低血壓的相關(guān)性提供了新的機會。本研究提出麻醉前心率變異性指標的某些部分可能與腰麻后低血壓相關(guān)的工作假說，采用隊列研究方案進行觀察和分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究采用隊列研究方案。入選標準：北京大學第三醫(yī)院行宮腔鏡手術(shù)采用腰麻的患者，美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～60歲。排除標準：拒絕腰麻，既往腰椎手術(shù)史，凝血障礙，穿刺部位感染，合并高血壓或糖尿病，術(shù)前應(yīng)用阿托品及長期服用抗心律失常藥物，拒絕簽署知情同意書。于2016年9月1日至2017年1月31日按手術(shù)順序入選符合上述條件的患者共60例。根據(jù)腰麻后SBP下降是否大于20%[6]分為低血壓組(SBP下降幅度>20%)和非低血壓組(SBP下降幅度≤20%)。本研究經(jīng)北京大學第三醫(yī)院醫(yī)學科學研究倫理委員會批準(2016醫(yī)倫理第240-02號)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及血壓、心率管理 患者入室后開放靜脈通路，給予咪達唑侖0.05 mg/kg，快速輸入乳酸鈉林格液10 ml/kg擴充血容量，常規(guī)實施腰麻，腰麻用藥為重比重布比卡因(抽取0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml)12.5 mg(身高<160 cm)或15 mg(身高≥160 cm)。腰麻后若SBP下降大于基礎(chǔ)值的20%，立即給予靜脈注射麻黃堿10 mg，直至SBP升高至基礎(chǔ)值80%以上；若心率<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.2.2 觀察與記錄 依據(jù)麻醉工作流程，在麻醉信息管理系統(tǒng)中記錄患者年齡、身高及體重，在麻醉前及腰麻后即刻和5、10、15、20、30 min記錄SBP、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、ANI、腰麻最高阻滯平面、用藥情況等數(shù)據(jù)。其中血壓采用飛利浦GS20心電監(jiān)護儀無創(chuàng)性袖帶動脈血壓測量，ANI采用MetroDoloris(Cic-It807Inserm，Lille，法國)在60 Hz采集頻率下持續(xù)監(jiān)測。ANI無量綱，測量范圍0～100，數(shù)值越大反映副交感神經(jīng)張力越高。術(shù)后將上述信息轉(zhuǎn)錄至病例報告表，輸入Excel建立數(shù)據(jù)庫。

1.2.3 統(tǒng)計分析 用SPSS 22.0軟件完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。用例數(shù)、均數(shù)、標準差比較2組患者的基線均衡性，并做獨立樣本t檢驗或χ2檢驗，P<0.05定義為差異有統(tǒng)計學意義。分析ANI分層與低血壓發(fā)生率之間劑量-反應(yīng)關(guān)系，做趨勢卡方檢驗驗證。用logistic回歸擬合ANI與低血壓發(fā)生率的劑量-反應(yīng)關(guān)系，繪圖顯示低血壓發(fā)生率與擬合曲線的對應(yīng)關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

60例腰麻穿刺過程順利，麻醉效果滿意。7例出現(xiàn)低血壓，其中2例腰麻后5 min發(fā)生低血壓，5例10 min發(fā)生低血壓，靜脈給予麻黃堿10 mg后血壓均回升至正常水平。低血壓組與非低血壓組的血壓變化見圖1，低血壓組收縮壓與舒張壓降低主要發(fā)生在腰麻后5～15 min，非低血壓組腰麻后30 min內(nèi)血壓平穩(wěn)。表1顯示2組的人口學特征及最高阻滯平面組間差異無顯著性(P>0.05)，提示組間有可比性。

表1 宮腔鏡腰麻后低血壓組與非低血壓組均衡性比較

2.2 ANI與腰麻后低血壓的相關(guān)性分析

圖1顯示低血壓組麻醉前ANI明顯低于非低血壓組，提示麻醉前ANI有可能在術(shù)前識別腰麻后發(fā)生低血壓的高?；颊?。術(shù)前ANI的分層可見，隨術(shù)前ANI升高，腰麻后低血壓的發(fā)生率明顯下降，經(jīng)趨勢卡方檢驗P<0.01，提示兩者之間存在典型的劑量-反應(yīng)關(guān)系(表2)。圖2顯示術(shù)前ANI與腰麻后低血壓發(fā)生率的變化為反S型分布，故選用理論模型為S型曲線的logistic回歸進行擬合。結(jié)果顯示，擬合曲線與實際散點分布幾乎重疊，提示擬合效果良好。依據(jù)logistic回歸模型，麻醉前ANI低于50的宮腔鏡腰麻患者為麻醉后發(fā)生低血壓的高?；颊?，高于60為低?；颊?，50～59為中危患者。

表2 宮腔鏡麻醉前鎮(zhèn)痛/傷害刺激指數(shù)(ANI)與腰麻后低血壓發(fā)生率的劑量-反應(yīng)關(guān)系

圖1 宮腔鏡腰麻后低血壓組與非低血壓組腰麻前后血壓與鎮(zhèn)痛/傷害刺激指數(shù)(ANI)的動態(tài)變化 注：與非低血壓組相比，*P<0.05，**P<0.01 圖2 宮腔鏡麻醉前鎮(zhèn)痛/傷害刺激指數(shù)(ANI)與腰麻后低血壓發(fā)生率的劑量-反應(yīng)關(guān)系及l(fā)ogistic回歸擬合

3 討論

自主神經(jīng)系統(tǒng)在圍術(shù)期人體生理調(diào)節(jié)中具有重要功能，其對于心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用尤為突出，但目前臨床上對于自主神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測方法有限[7，8]。心率變異性雖然可評價自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，但僅高頻功率(high frequency，HF)可準確地反映副交感神經(jīng)狀態(tài)，低頻功率(low frequency，LF)并不能準確反映交感神經(jīng)的功能狀態(tài)，且存在測量時間長、計算方法復(fù)雜及數(shù)值顯示不直觀等缺點，故未能在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用[9]。ANI是一種新型監(jiān)測技術(shù)，剔除了目前存在爭議的LF，可定性、定量測量心率變異性的變化。研究表明，鎮(zhèn)痛不足或傷害刺激增加，導(dǎo)致ANI數(shù)值下降，反映副交感神經(jīng)張力下降，同時交感神經(jīng)張力增加[10，11]。本研究結(jié)果顯示，低血壓組腰麻前ANI值顯著低于未發(fā)生低血壓組，并且劑量反應(yīng)關(guān)系和logistic回歸模型表明，隨著麻醉前ANI數(shù)值增加，麻醉后低血壓發(fā)生率下降，以及麻醉前ANI低于50的患者是麻醉后發(fā)生低血壓的高危人群。

ANI作為一種新型自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的監(jiān)測手段，引起人們廣泛關(guān)注。Jeanne等[12]將ANI作為監(jiān)測鎮(zhèn)痛程度的指標，觀察全身麻醉下ANI數(shù)值變化，結(jié)果顯示氣管插管、切皮等刺激可顯著降低反映副交感神經(jīng)張力的ANI數(shù)值，提示交感神經(jīng)張力相對增加，進一步分析顯示，ANI數(shù)值反映自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)變化比血壓和心率更加敏感。本研究結(jié)果顯示，低血壓組麻醉前及麻醉后10 min ANI數(shù)值顯著低于正常血壓組，反映副交感神經(jīng)活性相對較低，交感神經(jīng)活性相對較高，提示自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)更加依賴于交感神經(jīng)將血壓維持在正常水平。因此，在這部分患者中，腰麻后活性相對較高的交感神經(jīng)被阻滯，副交感神經(jīng)張力明顯增高，此時自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿苯桓猩窠?jīng)為主，體循環(huán)血管阻力明顯下降，從而導(dǎo)致動脈血壓顯著降低。同時，本研究還顯示，術(shù)前ANI數(shù)值越高，反映副交感神經(jīng)的張力越高，而交感神經(jīng)張力相對較低，此狀態(tài)下自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)無需過高的交感神經(jīng)活性即可維持血壓在正常水平，腰麻后活性相對較低的交感神經(jīng)被阻滯，對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響較為輕微，副交感神經(jīng)活性并未顯著增加，所以動脈血壓并未發(fā)生顯著降低，劑量反應(yīng)關(guān)系及l(fā)ogistic回歸模型結(jié)果均支持此觀點。

總之，本研究通過小樣本隊列研究，初步探討了ANI與腰麻后低血壓發(fā)生的相關(guān)性，但不同人群自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)存在差異，故未來的研究應(yīng)該進一步加大樣本量，觀察ANI是否可以預(yù)測老年人、孕婦、合并高血壓和糖尿病等患者腰麻后低血壓的發(fā)生。