肖輝 秦剛 謝英金

（四川省中江縣人民醫(yī)院 四川 德陽 618100）

以96例復(fù)雜性腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，分析輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL的臨床應(yīng)用效果及體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院收治的96例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料，其中男58例，女38例，年齡27～69歲，平均年齡39.6歲；結(jié)石直徑2.1～4.3cm，平均直徑3.1cm；結(jié)石部位：雙側(cè)發(fā)病56例，單側(cè)發(fā)病40例，其中右側(cè)結(jié)石19例，左側(cè)結(jié)石21例；結(jié)石類型：鹿角形結(jié)石48例，完全鑄型結(jié)石42例，馬蹄腎結(jié)石6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、尿路平片、靜脈腎盂造影、CT等檢驗(yàn)確診為復(fù)雜性腎結(jié)石；結(jié)石直徑在2cm以上，無手術(shù)禁忌癥，對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除輸尿管、腎手術(shù)或腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄者，排除具有凝血功能異常或近期服用抗凝藥物者，排除心肺功能異常者，排除由于嚴(yán)重脊柱畸形、極度肥胖等原因?qū)е陆⑵つI通道困難者，排除感染癥狀者。將96例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各48例，兩組患者年齡、性別、結(jié)石部位、結(jié)石類型等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

所有患者均于術(shù)前30min給予預(yù)防性抗生素治療，行氣管插管全麻，取截石位；對(duì)照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，置入輸尿管導(dǎo)管后原截石位體位改為俯臥位，在超聲引導(dǎo)下建立取石通道，取出結(jié)石。觀察組采用輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL的治療方法，具體如下：

術(shù)前1周向患者患側(cè)輸尿管置入雙J管，術(shù)時(shí)截石位，將雙J管拔除，輸尿管鏡直視下置入斑馬導(dǎo)絲并將輸尿管導(dǎo)管（末端未封閉）沿斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，取出斑馬導(dǎo)絲接注射器打水用；改為俯臥位于彩超引導(dǎo)下向腎盞穿刺，穿刺位置選在第11肋骨之間或第12根肋骨下2～3cm，即腋后線與肩胛下角線之間區(qū)域，拔除針芯后穿刺針套上軟管有尿液流出即表示穿刺成功。沿針管向患者體內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，依次切開患者皮膚、皮下，隨導(dǎo)絲緩慢擴(kuò)張穿刺通道，建立與經(jīng)皮腎取石的通道，予以鈥激光行碎石取石術(shù)，將腎鏡下可見結(jié)石徹底清除；再次將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管導(dǎo)管達(dá)腎盂，拔除輸尿管內(nèi)導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管軟鏡鞘，于腎鏡直視下觀察軟鏡銷，避免置入過度對(duì)腎臟產(chǎn)生損傷；軟鏡鞘內(nèi)引入輸尿管軟鏡，并在軟鏡觀察下查找殘余結(jié)石，碎石后將結(jié)石沖至腎鏡可視盞沿經(jīng)皮腎通道取出結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)評(píng)價(jià)兩組患者的手術(shù)效果。

檢驗(yàn)兩組患者術(shù)前術(shù)后Cys-C、NGAL、Scr等指標(biāo)評(píng)價(jià)兩組患者的腎功能。術(shù)前、術(shù)后采集患者空腹靜脈血2ml，離心處理后取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀按照操作說明書進(jìn)行檢測(cè)。

統(tǒng)計(jì)兩組患者的結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后5d患者行CT檢驗(yàn)無結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石直徑小于4mm即判定結(jié)石清除。并發(fā)癥包括腹脹、尿瘺、遲發(fā)性出血等等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所有研究數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，t檢驗(yàn)計(jì)量資料，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)效果比較 （±s）

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)效果比較 （±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)觀察組4885.84±9.4615.35±4.268.16±1.76對(duì)照組4860.47±8.0510.06±3.034.96±1.17 t-6.3583.9543.461 P-＜0.05＜0.05＜0.05

所有患者經(jīng)過治部，其各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均有顯著改善，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組經(jīng)過治療其各項(xiàng)指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組腎功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 觀察組與對(duì)照組腎功能指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)治療階段Cys-C(μg/L)NGAL(μg/L)Scr(μmol/L)觀察組48治療前512.48±30.373.54±0.4960.62±7.61治療后651.27±31.135.37±1.0875.92±8.22對(duì)照組48治療前512.47±29.363.76±0.5760.66±7.70治療后781.41±34.284.02±0.7870.06±6.23

觀察組共發(fā)生4例并發(fā)癥，包括遲發(fā)性出血、尿瘺各1例，腹脹2例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%；對(duì)照組共發(fā)生19例并發(fā)癥，包括遲發(fā)性出血5例，尿瘺、腹脹各7例，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為39.58%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 [n（%）]

比較兩組患者的結(jié)石清除率可知，觀察組48例患者順利清除結(jié)石者45例，結(jié)石清除率為93.75%，對(duì)照組順利清除結(jié)石者37例，結(jié)石清除率為77.08%，觀察組結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.375，P＜0.05)。

3.討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是指鑄型結(jié)石或伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)、功能異常的多發(fā)性結(jié)石，主要類型包括孤立腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石、直徑大于2.5cm的巨大腎結(jié)石、海綿腎結(jié)石等等。相關(guān)研究表明輸尿管軟鏡治療直徑小于2cm的腎結(jié)石和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)療效相似，且術(shù)后血尿、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[1]。對(duì)于直徑大于2cm的腎結(jié)石，近年來隨著技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的改進(jìn)，國內(nèi)外也均有使用輸尿管軟鏡進(jìn)行處理的相關(guān)報(bào)道低[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)是目前臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法，其具有微創(chuàng)、結(jié)石清除率高等特點(diǎn)。不過經(jīng)皮腎鏡碎石取石發(fā)生各類嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)率較高，不利于患者恢復(fù)。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，其以較好的靈活性、可彎曲性等優(yōu)勢(shì)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，將輸尿管軟鏡與輸尿管軟鏡聯(lián)合起來用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療可獲取更好的手術(shù)效果，改善患者腎功能，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高結(jié)石清除率。目前PCNL是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法，其以皮膚至腎集合系統(tǒng)為通道，在內(nèi)窺鏡的輔助下通過超聲碎石術(shù)取出結(jié)石。但是手術(shù)過程中，由于腎盞的解剖特點(diǎn)比較特殊，采用單通道無法完全清除各盞結(jié)石，采用多通道手術(shù)則可能會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷腎實(shí)質(zhì)，增加各類并發(fā)癥發(fā)生率。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用的日益廣泛，針對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡與PCNL聯(lián)合起來的治療方案也得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可低[3]。輸尿管軟鏡可以減少通道數(shù)量，減少手術(shù)對(duì)組織的損傷，且可降低腎盂內(nèi)壓，提高清石率。輸尿管軟鏡使用可以彎曲的導(dǎo)光纖維束，其不僅可以輔助彎曲，還可以主動(dòng)彎曲進(jìn)入各個(gè)腎盞中，可以探查到患者的整個(gè)集合系統(tǒng)，避免視野盲區(qū)，可以大大提高結(jié)石清除率低。本研究中觀察組應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL進(jìn)行治療，其手術(shù)效果、腎功能、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

不過應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL治療過程中要注意，碎石灌洗時(shí)盡量采用低壓持續(xù)灌注，以減少病原微生物流入體內(nèi)；合理使用利尿劑，促進(jìn)患者排尿，可以起到預(yù)防感染的作用；手術(shù)在超聲引導(dǎo)下完成，需要注意動(dòng)作準(zhǔn)確，避免由于腸脹氣、腎臟位置高等情況對(duì)臟器產(chǎn)生損傷；手術(shù)過程中要密切觀察患者呼吸節(jié)律，避免呼吸幅度過大，否則易導(dǎo)致腎組織穿孔。

綜上所述，針對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用俯臥位下輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL的治療方法可顯著改善手術(shù)效果，保護(hù)患者腎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且結(jié)石清除效果更好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。