胡列倫 鄭超偉 陳建強

【摘要】? ?構建系統(tǒng)共管的按病種分值付費的監(jiān)測平臺有效的整合院內個系統(tǒng)的信息，醫(yī)生可以通過合理的平臺進行參考選擇診治方式，管理部門系統(tǒng)直觀進行監(jiān)控，有利于減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)院內部成本管理。

【關鍵字】? ? 監(jiān)測平臺? ? 診治方式? ? 分值付費

一、構建平臺依據(jù)

現(xiàn)階段在我國普遍存在看病難、看病貴的問題，以此背景下，進一步保障醫(yī)療保險的使用率，具有很好的現(xiàn)實意義?，F(xiàn)實情況下，隨著我國醫(yī)療保險使用率的不斷增加，致使相關醫(yī)保費用支出也隨著增長，進而給醫(yī)療保險機構帶來巨大控費難度。針對這種現(xiàn)狀，我國多地嘗試運行總額控制下的按病種分值付費，用以遏制醫(yī)保費用支出的不正常增加，并幫助醫(yī)療保險機構減輕控費壓力。

二、需要解決的關鍵問題

第一，充分注重醫(yī)院內部成本管理，提高醫(yī)院工作人員成本管理意識。第二，加強醫(yī)院信息化構建力度，提高醫(yī)院管理水平。通過構建健全的信息化平臺，可以給支付方式改革提供依據(jù)。醫(yī)院信息化平臺建設中，應該把重心放在出入院診斷規(guī)范、就診項目名稱完善、病種付費項目處理以及病種付費統(tǒng)計報表建立等方面。第三，優(yōu)化就醫(yī)流程，構建完善的臨床系統(tǒng)體系。在總成本管控的形勢下，使得臨床途徑設計更具現(xiàn)代，更合理，更規(guī)范。

三、主要研發(fā)內容、技術指標

整合HIS、電子病歷、合理用藥、臨床路徑、病案系統(tǒng)構建大數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺，統(tǒng)一管理院內診治編碼庫、病種分值庫、病種診治編碼庫、國際疾病分類編碼庫，并對以上編碼庫進行字段關聯(lián)。質控科，信息科，醫(yī)?？乒餐芾?，規(guī)范醫(yī)院臨床診治管理，提升診斷編碼管理水平，目的在于不斷加強自主管理，切實提高成本控制意識，減少過度醫(yī)療、重復檢查、重復治療等情況。常用字段定義與公式：

（1）病案診治方式、病案最大診治方式、病案最優(yōu)診治方式

（2）系統(tǒng)識別診治方式? ?系統(tǒng)由收費項目判斷出可選擇的診治方式，可用于判斷是否漏填手術操作或是否高套分值

（3）定額人次? 各科室【使用定額】所占比例

（4）低于2.0倍費用 小于上限的實際發(fā)生費用，即≤200%【標準費用】的費用

（5）高于2.0倍費用 大于上限的實際發(fā)生費用，即≥200%【標準費用】的費用

（6）預計病種分值

當【低于2.0倍費用】< 50%【標準費用】時，預計病種分值顯示為紅色：【低于2.0倍費用】÷【上年度分值單價】*醫(yī)院系數(shù) ;當50%【標準費用】≤【低于2.0倍費用】≤200%【標準費用】時：【病案標準分值】*醫(yī)院系數(shù) ;當【低于2.0倍費用】+【高于2.0倍費用】>200%【標準費用】時，預計病種分值顯示為藍色：【預計病種分值】等于【病案標準分值*醫(yī)院系數(shù)】+【高于2.0倍費用】÷【上年度分值單價】*【醫(yī)院系數(shù)】*上限返回

（7）、超額費用。【超額費用】=（【低于2.0倍費用】+【高于2.0倍費用】）-【考核分值單價】*【預計病種分值】 正數(shù)為虧，負數(shù)為盈

四、采用的研究方法

住院醫(yī)師根據(jù)病人入院情況在平臺選擇合理診治方式填寫入院診斷;病人住院期間，質控科通過臨床路徑、合理用藥等方式對診斷升級、分解住院等不規(guī)范行為進行監(jiān)測;信息科在病人出院后推薦病案診治方式，病案最大診治方式，病案最優(yōu)診治方式;平臺系統(tǒng)推薦自動識別的診治方式;平臺根據(jù)不同的診治方式，采用分值對比法，住院醫(yī)師結合病人實際病情在電子病歷擇優(yōu)填寫出院診斷;醫(yī)?？茖徍松蟼?。

五、平臺構建成果

1、醫(yī)生端。1.將病種分值庫嵌入到HIS，住院醫(yī)師可以輸入不同的診治方式查詢對應的分值，為住院醫(yī)師提供有效的參考。截圖（略）以下同。2.住院醫(yī)師通過平臺展示的病案診治方式，病案最大診治方式，病案最優(yōu)診治方式，自動識別的診治方式擇優(yōu)選擇診治方式。

2、管理端。1.管理端通過平臺可以很清晰的了解各科的定額人次，平均住院日，人均費用，超額費用，預計病種分值等整合數(shù)據(jù)。管理端可每日每周每月每季匯總數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)有疑問的數(shù)據(jù)通知各個科室及時處理。2.管理端通過平臺可以對臨床科室醫(yī)保費用監(jiān)控，特殊病種醫(yī)保費用監(jiān)控，臨床醫(yī)生醫(yī)保費用監(jiān)控，轉科患者醫(yī)保費用監(jiān)控，大額患者醫(yī)保費用監(jiān)控。管理端通過有效的監(jiān)控，優(yōu)化病種分值的利用。3.管理端通過平臺可直觀看到年度定額人次趨勢，年度費用趨勢，年度使用定額趨勢，年度藥占比趨勢，年度材料比趨勢，年度耗材比趨勢，年度人均總費用趨勢，年度人均使用定額趨勢。管理端通過趨勢圖對臨床各個科室進行有效的監(jiān)管。

結束語：監(jiān)測平臺有利于增強醫(yī)療機構合理控費的內生動力按病種分值付費實行同病同價，體現(xiàn)了對合理治療的激勵和對不合理治療的約束;有利于減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，并以住院實際報銷率作為評估指標，使得醫(yī)院在診療中積極使用醫(yī)保目錄內的藥品和服務項目進行診斷和治療[1] ;有利于提高醫(yī)療機構病歷書寫，病案管理，診斷編碼管理等質量管理水平，結算信息上傳規(guī)范，醫(yī)院自主管理意識增強。

作者簡介：

胡列倫 1983年6月 男 本科 廣東省廣寧縣 四會市人民醫(yī)院 計算機工程師 醫(yī)院信息化

鄭超偉 1971年11月 男 本科 廣東省廣寧縣 四會市人民醫(yī)院 高級工程師? 醫(yī)院醫(yī)療設備

陳建強 1972年1月 男 大專 廣東省四會市 四會市人民醫(yī)院 計算機工程師 醫(yī)院信息化

參? 考? 文? 獻

[1] 新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險費用控制機制研究 李競鴻 《中外企業(yè)家》 2016年03期