高硯文 任江濤 徐叢 賈天陽 王冰廣 許天磊 呂永明

（1.承德醫(yī)學院研究生學院，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院關節(jié)外科，河北承德 067000）

隨著肩關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展及錨釘工藝的不斷改進，全關節(jié)鏡下修復手術是目前治療肩袖撕裂的主要手術方式[1-3]，且隨著對肩袖止點足印區(qū)的研究不斷深入[4-6]，同時也為了更好的促進肩袖腱-骨的愈合，全關節(jié)鏡下肩袖撕裂修復技術也在不斷改善，由最初的單排固定、雙排固定發(fā)展到傳統(tǒng)的“有結”縫合橋及新穎的“無結”縫合橋技術[7-9]。目前在國外的研究報道中關節(jié)鏡下“無結”縫合橋技術治療肩袖撕裂取得了良好的臨床效果，但他們所應用的“無結”縫合橋技術多是改良的Mason-Allen“無結”縫合技術[10-12]，該技術需在鏡下反復過線、操作復雜，不適合初學者及經驗較少的醫(yī)師。而相對簡便的關節(jié)鏡下“無結”縫合橋修復技術報道較少。同時在國內的研究中目前也沒有一種關節(jié)鏡下簡便的“無結”縫合橋修復技術的報道。而我院在2015 年12 月至2017 年10 月對中大型肩袖撕裂的患者應用簡便的speed-bridge“無結”修復固定術進行修復治療，取得了較好的臨床效果。因此，本研究擬采用回顧性分析的方式觀察在中大型肩袖撕裂治療中關節(jié)鏡下簡便的“無結”縫合橋技術與傳統(tǒng)縫合橋技術在肩袖再撕裂、術后肩關節(jié)功能評分、肩關節(jié)活動度等方面是否存在差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①經3個月或以上正規(guī)保守治療無明顯療效；②經MRI檢查和關節(jié)鏡下診斷為中大型肩袖撕裂需要住院手術；③MRI顯示無明顯肌肉萎縮及脂肪浸潤；④術前無肩關節(jié)粘連及攣縮；⑤身體狀況好，能夠耐受手術。排除標準：①合并有肩關節(jié)一些疾病，如骨折、脫位，骨關節(jié)炎，原發(fā)性凍結肩等；②難復性或不可修復性的肩袖撕裂；③患者不同意隨訪。

1.2 一般資料

選取2015 年12 月至2017 年10 月診斷為肩袖撕裂的60 例患者，其中男27 例，女33 例，年齡39～70歲，平均（54.7±7.1）歲，依據(jù)治療方式將上述患者分為關節(jié)鏡下speed-bridge 固定術組（研究組）和傳統(tǒng)縫合橋固定術組（對照組）。

研究組30例，男14例，女16例，平均年齡（53.9±6.1）歲，左肩20 例，右肩10 例，撕裂類型：中型撕裂（1～3 cm）20 例，大型撕裂（3～5 cm）10 例。對照組30例，男13例，女17例，平均年齡（55.4±8.1）歲，左肩12例，右肩18例，撕裂類型：中型撕裂（1～3 cm）23例，大型撕裂（3～5 cm）7例。所有患者術前給予MRI檢查，術中應用帶刻度的探鉤在關節(jié)鏡下測量肩袖“足印區(qū)”撕裂的大小，術后再次給予MRI 復查，將術前和術后1 年MRI 進行對比，觀察肩袖術后的再撕裂情況。兩組患者的年齡、性別、撕裂大小、術前肩關節(jié)功能評分以及肩關節(jié)活動度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.3 手術操作

研究組：在氣管插管全身麻醉下，手術均由同一名資深肩關節(jié)外科醫(yī)師完成?；颊卟扇〗扰P位，進行肩關節(jié)鏡手術入路，探查盂肱關節(jié)，觀察關節(jié)內是否粘連，滑膜是否增生，肱二頭肌長頭腱及肩袖的“足印區(qū)”是否損傷。對肱二頭肌長腱損傷或炎性病變進行相應的修整，對肩關節(jié)粘連或增生的滑膜進行鏡下粘連松解，清理增生的滑膜。然后，探查肩峰下滑囊及間隙，根據(jù)情況進行滑囊清理，不予肩峰成形處理；探查肩袖撕裂情況，并測量撕裂口大小，使用刨刀對肩袖撕裂的邊緣給予清理修整，使用打磨鉆在肩袖止點大結節(jié)處進行打磨清理，直至露出松質骨并滲血。抓鉗牽拉回縮的肩袖，找出止點位置，通過speedbridge固定技術將帶有2條縫合線的2枚內排錨釘置入“足印區(qū)”內側緣，在距離邊緣2 cm 處用過線器打孔，每枚錨釘打1次孔，分別將2枚錨釘中的縫合線穿過肌腱；將每枚錨釘中其中的1束縫線的一端牽出并與另一枚錨釘中其中的1束縫線，通過2枚外排縫線骨錨釘分別置入并固定在“足印區(qū)”外側（圖1）。

對照組：首先在足印區(qū)內側植入2顆帶有縫合線的錨釘，然后使用縫合鉤或者過線器將縫線兩端分別穿過肌腱，并盡量使縫線間距相等，打結拉緊將肩袖固定于止點處（水平褥式縫合）。再將2 顆外排免打結擠壓錨釘置于肱骨大結節(jié)外緣向下1.5～2.0 cm處，然后交叉壓入內排錨釘?shù)目p線，盡可能使縫線均勻壓蓋撕裂肩袖，鎖緊外排錨釘，完成縫線橋。兩組患者在手術結束前均于肩峰下間隙放置鎮(zhèn)痛泵。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

圖1 患者，女，61歲，摔傷致右肩袖大型撕裂

1.4 康復訓練及療效觀察

術后所有患者均由同一康復師按照同一標準進行康復鍛煉。①術后6周內進行制動康復訓練：肩關節(jié)外展位固定制動2～3周。術后1 d，開始進行手、腕及肘關節(jié)屈伸、抓握、鐘擺、劃圈等訓練。術后1 周，開始進行肩周肌的等長收縮訓練和在無痛前提下向各個方向被動活動肩關節(jié)。術后2～6 周開始在無痛范圍內進行肩關節(jié)各個方向的被動活動和主動助力訓練，每次訓練10～15 min，每日2～3 次。術后第1 天開始進行治療后冰敷15～20 min。②術后6～12 周進行保護性康復訓練：訓練開始時，需在肩關節(jié)平面以下進行肩關節(jié)活動訓練，患者可進行不同角度肩周肌等長收縮訓練和肩周肌閉鏈訓練、手抗阻肩胛骨運動、姿勢訓練教育，逐漸進行無痛范圍內的日常生活活動訓練，每次訓練10～15 min，每日2～3次。③術后12 周以后進行增強康復訓練：在不引起肩關節(jié)疼痛的情況下，使患者盡可能完成各個平面肩關節(jié)最大范圍的主動活動訓練，盂肱關節(jié)、肩胛骨運動及肩袖的穩(wěn)定性訓練可在肩滑輪、肩梯及肩關節(jié)訓練器械的輔助下進行。12 周后逐漸開始進行肩外展運動，使肩關節(jié)活動基本恢復到正常范圍。加強肩袖肌、肱二頭肌肌力的抗阻訓練，應遵循高重復、低負荷和循序漸進的原則進行肌力訓練。同時要進行姿勢矯正教育和肌肉的耐力訓練，提高肩關節(jié)的穩(wěn)定性。每次訓練10～15 min，每日2～3 次。術后半年恢復至無限制運動（圖1）。

所有患者術后1 年時進行復查，對其進行評估。評估的內容包括：加州大學洛杉磯分校肩關節(jié)評分（University of Californiaat Los Angeles,UCLA），美國肩肘外科協(xié)會評分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES），疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS），肩關節(jié)Constant 評分，肩關節(jié)前屈、體側外旋活動度。所有患者術后1年完成MRI檢查，并且肩袖術后愈合和再撕裂由放射科高年資醫(yī)師進行評估，放射科醫(yī)師對于本研究的分組情況不知情。最后對比兩組患者在術后1年時的肩關節(jié)功能評分、活動度和肩袖修復術后再撕裂的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料使用S-W 檢驗判斷數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前及術后1年相關指標及肩關節(jié)活動度比較

與術前比較，術后1 年兩組患者UCLA 評分、ASES評分、VAS評分、Constant評分、肩關節(jié)前屈與外旋活動度均明顯改善（P＜0.05，表1）；術后1 年兩組UCLA 評分、ASES 評分、VAS 評分、Constant 評分、肩關節(jié)前屈與外旋活動度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

2.2 兩組肩袖再撕裂發(fā)生情況比較

研究組無患者發(fā)生肩袖再撕裂，對照組4例患者（13.7%）發(fā)生肩袖再撕裂，兩組術后肩袖再撕裂發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.038）。典型病例見圖1、2。

2.3 兩組并發(fā)癥情況

兩組患者術中及術后均無血管神經損傷、錨釘拔出及深部感染等并發(fā)癥。

3 討論

目前，關節(jié)鏡下修復肩袖撕裂已成為一種常規(guī)手術方法，關節(jié)鏡下的縫合方式有單排固定、雙排固定及復雜的縫合橋固定[7-9]。隨著人們對肩袖撕裂的深入研究，Mihata等[13]一項研究表明對于小型到中型的肩袖撕裂，上述3種修復方式在肩袖再撕裂發(fā)生率方面并沒有明顯差異，對于大或巨大型肩袖撕裂，單排固定的肩袖再撕裂發(fā)生率是62.5%，雙排固定的肩袖再撕裂發(fā)生率是41.7%，但是縫合橋固定能夠明顯減少肩袖再撕裂的發(fā)生。陳剛等[2]研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)鏡下縫合橋技術對于修復中大型肩袖的全層撕裂是一種安全有效的方法，不僅使固定的強度增加，也簡化手術的過程，而且還能完全覆蓋足印區(qū)和使愈合區(qū)域加壓，對腱骨的愈合更有利?？p合橋技術分為傳統(tǒng)的“有結”縫合橋技術和“無結”縫合橋技術，本研究的speed-bridge 技術是一種更簡易的“無結”技術，然而很少有文獻對傳統(tǒng)“有結”縫合橋技術與speedbridge技術治療中大型肩袖撕裂進行比較研究。

“無結”speed-bridge 固定技術優(yōu)點：①由于無需在內排錨釘處對肩袖撕裂肌腱進行打結縫合固定，明顯縮短手術時間，簡化了手術操作步驟，從而降低術后并發(fā)癥；②由于在內外排錨釘固定處均無縫線結的存在，消除了術后縫線結與肩峰撞擊發(fā)生的可能，能夠降低術后肩部疼痛不適的發(fā)生；③由于在內排錨釘固定處無需打結固定，減少了對肩袖肌腱遠端的血液供應影響[8]，從而有利于術后肩袖肌腱-骨的愈合；④減少了內排錨釘處縫合線的過線次數(shù)，這樣就減少了對肩袖肌腱的損傷，為保持術后肩袖肌腱的完整性具有很重要的意義[14,15]。該技術的缺點是初始固定強度較差[16]。

“無結”技術和傳統(tǒng)的“有結”縫合橋固定術在生物力學方面不同，“無結”技術在對肩袖撕裂固定時，力量會在肩部外展及內外旋時轉移到外側錨釘處，所以，常見的在縫線-肌腱界面處縫線對肌腱的切割撕裂很少出現(xiàn)，降低了術后肩袖撕裂再次發(fā)生的風險[9]。Hug[16]等通過研究22例在肩關節(jié)鏡下行“無結”縫合橋固定術的患者發(fā)現(xiàn)術后主觀肩關節(jié)評分（subjective shoulder value,SSV）是88.7%±14.9%，Constant評分（Constant score,CS）是(78.2±13.2)分，西安大略肩袖評分（western ontario rotator cuff,WORC）是87.1%±18.2%。術后發(fā)生肩袖再次撕裂的患者5 例，其中內側錨釘處縫線-肌腱界面再撕裂患者僅2 例，此外，“無結”組中沒有發(fā)生肩袖內側錨釘處縫線-肌腱界面再次撕裂，而“有結”組在肩袖內側錨釘縫線-肌腱界面再撕裂率為72.7%，Boyer等[17]同樣發(fā)現(xiàn)兩者術后功能效果均良好，但術后“無結”組再撕裂率和“有結”組再撕裂率分別為17.1%和23.4%。Rhee 等[18]對關節(jié)鏡下比較了縫合橋固定術的“有結”與“無結”兩種方法，雖然這兩種方法均可明顯改善術后功能，但是“無結”組再撕裂率（5.9%）低于“有結”組再撕裂率（18.6%，P＜0.001）。Mazzocca 等[19]支持縫合橋技術可能導致內側行肩袖肌腱絞窄的事實。這些結果證實無結縫合技術中肩袖內排再撕裂的發(fā)生率較低。

本研究結果顯示，兩種手術方式在UCLA、ASES、VAS、肩關節(jié)Constant評分，肩關節(jié)活動度方面無統(tǒng)計學差異，但術后再撕裂率方面，研究組為0%，對照組為13.7%，產生術后再撕裂的原因很多[20-22]，Kim[23]等證實應用縫合橋固定技術修復時，內排錨釘肌腱縫合處的失敗較常見。但最主要的原因是內排錨釘肌腱的絞窄壞死[24,25]，speed-bridge固定方式屬于“無結”技術，無需在內排錨釘位置打結，因此，可以有效避免肌腱的絞窄壞死，較傳統(tǒng)縫線橋固定方式術后具有較低的肩袖再撕裂率。本項研究局限性：①本項研究為非前瞻性研究且樣本量比較小，論證強度不高；②術后患肩關節(jié)功能評分及活動度隨訪時間1年，未行長期結果隨訪。

表2 兩組相關評分及肩關節(jié)活動度比較（n=30，）

表2 兩組相關評分及肩關節(jié)活動度比較（n=30，）

注：與術前比較，兩組術后相關評分和肩關節(jié)活動度均有改善（P＜0.05）

圖2 患者，男，59歲，右側肩袖大型撕裂

綜上所述，與傳統(tǒng)縫線橋固定技術相比，肩關節(jié)鏡下speed-bridge 固定技術并不能使肩關節(jié)功能評分得到改善及提高肩關節(jié)的活動度，但短期療效值得肯定，肩袖再撕裂率低，并且操作相對簡單，但其遠期療效有待進一步觀察。