劉中砥 蘆浩 袁玉松 徐海林 姜保國

（北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心，北京 100044）

第一跖趾關(guān)節(jié)在人體行走過程中發(fā)揮著重要作用，第一跖趾關(guān)節(jié)退行性病變引起的僵直，特別是晚期患者，在臨床治療中存在一定的挑戰(zhàn)[1,2]。僵直常表現(xiàn)為趾跖趾關(guān)節(jié)的疼痛癥狀，Davies-Colley于1887 年首次報道了這一疾病，描述其特點為運動受限（主要為背伸受限）和關(guān)節(jié)周圍骨贅形成趾近節(jié)趾骨相對于第一跖骨頭位于跖屈位置，也被稱為“趾受限”或“趾跖屈”。引起僵直的原因尚未明確，但有研究[3,4]表明在有足弓下陷、足內(nèi)旋畸形等足部缺陷的人群常見，還可見于創(chuàng)傷后患者，此外，有些人可能存在發(fā)生僵直的遺傳易感性。根據(jù)Regnauld分型系統(tǒng)，僵直的病理改變分為3個階段：Ⅰ期的特點是關(guān)節(jié)磨損，少量骨質(zhì)增生反應(yīng)，骨贅形成；Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步縮窄，關(guān)節(jié)面硬化，明顯骨贅形成；Ⅲ期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙消失趾強直。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2010 年10 月至2016 年5 月共收治因骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的嚴(yán)重僵直患者25例，采用Swanson雙柄鉸鏈?zhǔn)焦枘z假體行第一跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)，成功隨訪18例（22足），其中男3例3足，女15 例19 足，年齡53～78 歲，平均（62.3±7.1）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前期手術(shù)使局部沒有植入位置或使假體不穩(wěn)定，功能不完善的前足序列；②第一跖趾關(guān)節(jié)炎伴有嚴(yán)重外翻畸形（尤其是周圍軟組織條件差者）；③嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者；④嚴(yán)重糖尿病伴神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的患者；⑤慢性感染及周圍神經(jīng)、血管病變的患者；⑥手術(shù)區(qū)域皮膚條件差，如合并軟組織感染；⑦依從性差及伴有精神心理障礙的患者；⑧活動期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或伴有前足破壞者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作，假體選用美國Wright公司的Swanson 雙柄鉸鏈?zhǔn)焦枘z假體。根據(jù)X 線片及術(shù)中探查關(guān)節(jié)情況決定要使用的假體型號。手術(shù)采用跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)縱向切口，切開皮膚及皮下組織，切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊顯露出跖趾關(guān)節(jié)，用擺鋸分別截取跖骨頭和近節(jié)趾骨底關(guān)節(jié)面，并在髓腔中分別打孔，使假體模型安裝恰當(dāng)后，放置跖趾關(guān)節(jié)假體，反復(fù)活動跖趾關(guān)節(jié)見假體安裝穩(wěn)定、關(guān)節(jié)活動靈活后，沖洗傷口，逐層縫合。術(shù)后用棉墊繃帶固定患側(cè)足趾于功能位（圖1）。

術(shù)后予預(yù)防感染、消腫等對癥治療，囑患者抬高患肢。術(shù)后第1天屈伸活動跖趾關(guān)節(jié)，患肢行床上功能鍛煉，3 d后穿前足免負(fù)荷鞋下地行走，2周拆除縫線，之后行功能鍛練，4周進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.3 評價方法

采用美國足踝外科協(xié)會Maryland足部評分系統(tǒng)、跖趾關(guān)節(jié)活動度和視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）系統(tǒng)評價術(shù)前和末次隨訪時患者跖趾關(guān)節(jié)功能。Maryland 足部評分系統(tǒng)滿分100分，其中疼痛45分，功能40分，外觀10分，活動度5分。將臨床療效分為：優(yōu)，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，＜50分。

圖1 患者，女，73歲，右足僵直

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究18 例患者（22 足）獲得隨訪，隨訪時間17～60個月，平均（42.0±9.7）個月。

2.1 跖趾關(guān)節(jié)功能評價

患足外形及活動度均得到不同程度改善，多數(shù)患者跖痛較前明顯減輕。末次隨訪患者第一跖趾關(guān)節(jié)活動度、Maryland足部評分及VAS評分較術(shù)前改善（P＜0.01，表1）。

2.2 優(yōu)良率評價

根據(jù)Maryland足部評分系統(tǒng)，臨床療效優(yōu)13足、良7足、可2足、差0足，優(yōu)良率90.9%。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后隨訪中，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口延遲愈合，通過持續(xù)換藥后好轉(zhuǎn)。2 例患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)內(nèi)植物周圍鈣化灶形成，均為第一跖骨遠(yuǎn)端截骨部位側(cè)方出現(xiàn)骨贅?；颊邿o明顯不適，未予特殊處理，定期隨訪。未發(fā)現(xiàn)假體松動、脫位、斷裂及足趾短縮、反應(yīng)性滑膜炎的病例。

3 討論

表1 18例（22足）術(shù)前與末次隨訪相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 18例（22足）術(shù)前與末次隨訪相關(guān)指標(biāo)比較（）

1974 年Swanson 采用醫(yī)用新型高強度硅膠彈性材料設(shè)計制作了雙柄鉸鏈?zhǔn)焦枘z假體。通過體外及動物實驗證實該假體柔韌性強，生物相容性好，較為耐用，Swanson認(rèn)為其安全并且操作簡單，是僵直手術(shù)治療的優(yōu)選方法[9]。Smetana 和Vencalkova 等[19]對108例行第一跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時間4.8 年，79%的患者對手術(shù)效果表示滿意。隨訪組患者第一跖趾關(guān)節(jié)的平均活動范圍為20°，術(shù)后X 線檢查發(fā)現(xiàn)有17 例患者出現(xiàn)溶骨改變（15.7%）,16 例出現(xiàn)鈣化（14.8%），65 例患者出現(xiàn)骨贅（60.2%）。Brewster[20]通過文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧對比關(guān)節(jié)成形術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)治療跖趾關(guān)節(jié)疾病的臨床效果后認(rèn)為，雖然目前跖趾關(guān)節(jié)置換的術(shù)后效果尚令人滿意，但與髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的效果相比，該術(shù)式在假體設(shè)計與手術(shù)操作等方面仍有很大的提升空間。

術(shù)中操作需要注意以下幾點：①切口通常選擇背內(nèi)側(cè)縱向微弧形切口，可充分暴露第一跖趾關(guān)節(jié)并做關(guān)節(jié)周圍軟組織松解；②截骨平面一般選擇近節(jié)趾骨關(guān)節(jié)面以遠(yuǎn)2 mm，第一跖骨頭關(guān)節(jié)面之基底線為平面，保持10°外翻角，分別切除趾骨近端及部分第一跖骨頭，為處理髓腔和植入假體提供充足的空間；③術(shù)中必須選擇合適大小的假體，植入前使用髓腔銼處理跖骨及趾骨髓腔，使之與要植入的假體大小相適應(yīng)，避免早期的假體下沉和不穩(wěn)；④術(shù)中盡可能減少去除跖骨頭和近節(jié)趾骨的骨質(zhì)，為假體提供足夠的骨性支撐，避免不穩(wěn)定的發(fā)生；⑤假體植入后，應(yīng)充分考慮周圍軟組織對關(guān)節(jié)功能可能造成的影響，尤其是對于合并外翻的僵直患者，必要時行收肌松解，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮等操作，重建軟組織平衡。本研究沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染病例，然而，中期隨訪結(jié)果顯示術(shù)后可能出現(xiàn)假體周圍鈣化以及第一跖骨遠(yuǎn)端周圍骨贅形成，導(dǎo)致第一跖趾關(guān)節(jié)活動功能較術(shù)后早期受限，但患者疼痛程度不高，暫時不需特殊處理，但這種改變對患肢功能產(chǎn)生的影響仍需要進(jìn)一步臨床隨訪并加以關(guān)注。

第一跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥包括缺血性壞死、感染、轉(zhuǎn)移性跖痛癥、傷口延遲愈合、反應(yīng)性滑膜炎等。反應(yīng)性滑膜炎以周期性疼痛、滑膜增厚、關(guān)節(jié)周圍紅斑和疼痛導(dǎo)致的活動范圍受限為主要特征，是術(shù)后常見并發(fā)癥。其他的一些并發(fā)癥常由硅膠假體本身引起，主要包括：硅膠假體的老化和磨損，硅膠顆粒所引起的滑膜炎和松質(zhì)骨中的骨溶解，假體斷裂，假體材料過敏，假體周圍骨過度增生或鈣化等[21,22]。

本研究屬于回顧性研究，樣本量偏小，并且由于樣本量的原因，無法充分了解性別差異、原發(fā)疾病對療效的影響，因此目前得出的研究結(jié)果存在一定的偏倚。但根據(jù)臨床實踐和隨訪觀察，目前的研究內(nèi)容仍能在一定程度上體現(xiàn)采用Swanson 雙柄鉸鏈?zhǔn)焦枘z假體跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)治療僵直的臨床效果，為臨床醫(yī)師在針對該類疾病選擇治療方案時提供參考。

綜上所述，Swanson雙柄鉸鏈?zhǔn)焦枘z假體跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)治療僵直的中期臨床隨訪效果令人滿意，術(shù)后患者關(guān)節(jié)周圍疼痛得到有效緩解，關(guān)節(jié)活動度增加，能夠為前足的正常活動提供生理學(xué)和生物力學(xué)基礎(chǔ)，術(shù)后早中期并發(fā)癥概率低，患者滿意度高，療效滿意。部分患者可能出現(xiàn)假體周圍骨化形成，關(guān)節(jié)活動度下降等問題，術(shù)中合理的假體選擇，關(guān)節(jié)周圍骨性結(jié)構(gòu)的處理以及術(shù)后合理的康復(fù)及生活方式可能會減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，尚需要進(jìn)一步的臨床研究。