倪國(guó)玉 林吉生 費(fèi)琦 張穎鍇 郭金玉 郭艾

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050）

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，堵塞靜脈血液回流心臟，當(dāng)血栓脫落時(shí)又會(huì)引起肺栓塞（pulmonary embolism,PE）等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。肺栓塞病死率達(dá)10%，未被診斷DVT 引起的PE 死亡率達(dá)70%[2]。下肢手術(shù)，尤其是行人工髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)更是術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危人群[3]，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是骨科護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。但是目前臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多患者及家屬對(duì)DVT 的認(rèn)知不足。本研究通過對(duì)接受髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的90 例患者進(jìn)行問卷調(diào)查，了解患者對(duì)DVT的認(rèn)知情況，以期針對(duì)不同人群給予針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，為提高其知識(shí)水平，對(duì)疾病重視程度，改進(jìn)其預(yù)防行為提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016 年11 月至2017 年3 月在我院骨科接受人工髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的連續(xù)病例90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行初次髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；②患者知情同意，愿意配合本研究；③神志清楚，無(wú)溝通障礙；④年齡50～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)前已確診為DVT的患者；②在3個(gè)月內(nèi)有過重度創(chuàng)傷性疾病或接受過重大手術(shù)，如胃腸道大手術(shù)，胰臟損傷，嚴(yán)重消化道出血等；③嚴(yán)重肝腎疾病、心臟功能異常、惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床超過3個(gè)月者；④精神障礙、認(rèn)知障礙者。

1.2 研究方法

本研究采用橫斷面研究，自制調(diào)查問卷。問卷是在參考有關(guān)文獻(xiàn)、相關(guān)資料的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)而成，研究共發(fā)放問卷90份，設(shè)計(jì)的問卷內(nèi)容及數(shù)量仍有一定的限制，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的客觀性和重復(fù)性。問卷包括兩部分：①一般資料，包括性別、年齡、文化程度、付費(fèi)方式、職業(yè)、居住地、疾病診斷、手術(shù)名稱；②對(duì)DVT的認(rèn)知，包括入院前對(duì)DVT的認(rèn)知及知識(shí)來(lái)源，DVT的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施、治療措施，對(duì)DVT 預(yù)防的態(tài)度等7 個(gè)維度22 個(gè)條目。問卷擬定后向臨床4位專家進(jìn)行咨詢及修改，并對(duì)第二部分認(rèn)知的內(nèi)容進(jìn)行了效度評(píng)分，分為4 條目：①非常不相關(guān)；②基本不相關(guān)；③基本相關(guān)；④非常相關(guān)，內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index,CVI）為0.89。并對(duì)10 例關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，Cronbach'ɑ系數(shù)為0.911。

1.3 資料收集方法

本研究對(duì)滿足入選標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)病例在術(shù)前進(jìn)行問卷調(diào)查，為了確保問卷作答的質(zhì)量和回收率，調(diào)查者在患者床旁完成問卷內(nèi)容的填寫后收回。本研究共發(fā)放問卷90份，回收有效問卷90份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析。多時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)采用有重復(fù)測(cè)量的方差分析。非正態(tài)計(jì)量資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般情況

本研究共調(diào)查患者90 例，年齡50～80 歲，平均（67.3±7.3）歲。調(diào)查對(duì)象的一般資料詳見表1。

2.2 患者對(duì)DVT認(rèn)知情況

入院前54%患者（49/90）聽說(shuō)過DVT，其中61%（30/49）是通過醫(yī)護(hù)人員宣教得知；對(duì)于預(yù)防下肢深靜脈血栓是否重要，80%患者（72/90）認(rèn)為很重要，13%患者（12/90）沒有概念，3%患者（3/90）認(rèn)為醫(yī)生說(shuō)重要就重要，4%的患者（3/90）認(rèn)為沒有必要。

表1 患者一般資料頻數(shù)分布（n=90）

患者入院前對(duì)DVT知識(shí)的了解程度和年齡、文化程度、職業(yè)相關(guān)。年齡越?。?5 歲以下）認(rèn)知度越高（P＜0.01），文化程度越高認(rèn)知度越高（P＜0.01，表2）。

2.3 患者對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)認(rèn)知得分情況

得分高低代表患者對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)認(rèn)知的普遍熟悉程度。入院前已知曉DVT 的49 例患者對(duì)DVT臨床表現(xiàn)及DVT 治療相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度最低，患者對(duì)于DVT 相關(guān)知識(shí)平均得分情況為：預(yù)防措施＞危險(xiǎn)因素＞治療措施＞臨床表現(xiàn)（表3）。預(yù)防措施中的“早期下床活動(dòng)”、“做踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)”以及危險(xiǎn)因素中的“長(zhǎng)期制動(dòng)或臥床”得分最高，這些DVT 相關(guān)知識(shí)也是醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間最常囑咐及交代的注意事項(xiàng)，由此可見醫(yī)護(hù)人員的宣教工作對(duì)于患者認(rèn)知DVT起到了重要的作用（表4）。

2.4 不同人群對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況

文化程度不同對(duì)DVT 危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)的認(rèn)知不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；職業(yè)對(duì)DVT危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施的認(rèn)知有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

3 討論

3.1 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者對(duì)DVT認(rèn)知情況不容樂觀

隨著社會(huì)人口的老齡化和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，在我國(guó)行髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者越來(lái)越多，髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危人群，較其他手術(shù)相比風(fēng)險(xiǎn)更高，發(fā)生率分別達(dá)51%、61%，是圍手術(shù)期死亡的主要原因之一[4,5]。而且當(dāng)年齡超過60 歲，發(fā)病率會(huì)急劇增加。老年患者伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病多而復(fù)雜，常伴有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心肺功能不全、下肢動(dòng)脈閉塞癥等，更成為下肢深靜脈血栓的高危人群[6,7]。本研究入院前有54%患者聽說(shuō)過DVT，他們中83%的患者介于非常不了解和不了解之間。也有文獻(xiàn)[8,9]報(bào)道患者對(duì)DVT的認(rèn)知不足，很多人還與腦血栓后遺癥和下肢靜脈曲張相混淆。雖然現(xiàn)在電視中的養(yǎng)生類節(jié)目較多，但大多介紹腦卒中、冠心病、癌癥等常見病，對(duì)DVT 內(nèi)容的介紹較少[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者入院前對(duì)DVT知識(shí)的了解程度和年齡、文化程度、職業(yè)相關(guān)。年齡越大認(rèn)知度越低（P＜0.05），文化程度越低認(rèn)知度越低（P＜0.01），農(nóng)民認(rèn)知度低于工人，工人低于技術(shù)人員（P＜0.05）。這說(shuō)明當(dāng)前對(duì)下肢深靜脈血栓的科普宣傳還不夠，健康宣教勢(shì)在必行。

表2 患者對(duì)DVT知曉情況

表3 髖膝關(guān)節(jié)平置均換得患分者情.對(duì)況D（VxT±相s）關(guān)知識(shí)認(rèn)知的

表4 髖膝關(guān)節(jié)置換患者對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)認(rèn)知得分（n=49）

3.2 不同年齡、文化程度、職業(yè)患者對(duì)DVT 相關(guān)知識(shí)的了解程度不同

本研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于DVT 臨床表現(xiàn)及DVT 治療相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度最低。文化程度不同對(duì)DVT危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)的認(rèn)知不同；職業(yè)對(duì)DVT危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施的認(rèn)知有影響。

對(duì)于DVT 發(fā)生的相關(guān)因素，在能回答出危險(xiǎn)因素的患者中長(zhǎng)期制動(dòng)或臥床的認(rèn)知度最高[平均認(rèn)知得分0.714（35/49）]，因此重視DVT 危險(xiǎn)因素評(píng)分、提高醫(yī)護(hù)人員DVT認(rèn)知水平是提升護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量的關(guān)鍵。在能回答出臨床表現(xiàn)的患者中對(duì)靜脈曲張的認(rèn)知度最高[平均認(rèn)知得分0.326（16/49）]，這可能與臨床中靜脈曲張患者較多，大家將靜脈曲張與靜脈血栓混淆有關(guān)。在能回答出治療方法的患者中對(duì)用藥的認(rèn)知度最高[平均認(rèn)知得分0.653（32/49）]，認(rèn)為藥物是DVT治療的主要方法。這與人們通常認(rèn)為生病就應(yīng)該吃藥的觀念有關(guān)。在能回答出預(yù)防方法的患者中對(duì)使用充氣長(zhǎng)統(tǒng)靴間歇加壓裝置認(rèn)知度最低[平均認(rèn)知得分0.020（1/49）]。對(duì)做踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)及早期下床活動(dòng)的認(rèn)知度最高[平均認(rèn)知得分0.612（30/49）和0.694（34/49）]，這可能與醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間最常囑咐及交代的注意事項(xiàng)有關(guān)，由此可見醫(yī)護(hù)人員的宣教工作對(duì)于患者認(rèn)知DVT 起到了重要的作用。另外本研究結(jié)果也顯示：對(duì)于預(yù)防下肢深靜脈血栓是否重要這一問題，80%患者認(rèn)為很重要，13%患者沒有概念，3%患者認(rèn)為醫(yī)生說(shuō)重要就重要，4%的患者認(rèn)為沒有必要。說(shuō)明患者對(duì)健康宣教的需求普遍較高。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)美好生活的向往，不斷追求健康生活，人們的保健意識(shí)也不斷增強(qiáng)，特別是住院患者，更希望在住院期間通過醫(yī)護(hù)人員的診治、護(hù)理及教育來(lái)提高健康知識(shí)水平[11]。更進(jìn)一步說(shuō)明加強(qiáng)對(duì)下肢深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)宣教的必要性[12]。

表5 不同人群對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況（分）

3.3 需加強(qiáng)對(duì)骨科護(hù)士DVT相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

本研究中聽說(shuō)過DVT 的人群中61%是通過醫(yī)護(hù)人員宣教得知。可見醫(yī)護(hù)人員是健康知識(shí)的主要傳播者。醫(yī)學(xué)的目的不單是治療疾病，更重要的是促進(jìn)健康，讓大眾盡可能多的學(xué)習(xí)健康科普知識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)身心健康，這也是醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)[13]。護(hù)士既是DVT預(yù)防知識(shí)的宣教者，措施執(zhí)行者，也是DVT形成的病情觀察者。相關(guān)研究[14,15]顯示護(hù)士DVT 預(yù)防知識(shí)不足，但對(duì)靜脈血栓栓塞相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的需求非常高；因臨床工作繁重、重視程度不夠等原因，醫(yī)護(hù)人員未能對(duì)所有入院患者常規(guī)行DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。而正確評(píng)估和有效識(shí)別患者發(fā)生DVT 的高危因素是預(yù)防DVT 的基礎(chǔ)，應(yīng)用評(píng)估表后DVT發(fā)生率較應(yīng)用前會(huì)明顯降低[16,17]，因此，應(yīng)建立規(guī)范的靜脈血栓預(yù)防與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度和流程，結(jié)合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》通過理論授課、護(hù)理查房、個(gè)案討論等多種形式對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)水平。醫(yī)師、護(hù)士在患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)通過對(duì)患者的評(píng)估給予相應(yīng)的宣教措施[18]?？梢詫⒋隧?xiàng)工作納入考核指標(biāo)。

3.4 對(duì)不同人群應(yīng)采取不同的健康宣教方式

有研究[19,20]指出，有效促進(jìn)下肢靜脈血流是可以通過護(hù)理工作進(jìn)行干預(yù)的。

本研究患者平均年齡（67.3±7.3）歲，其中65歲及以上的老年人占66.3%，高中及以下文化程度占94.4%，本研究患者文化程度普遍偏低，工人、農(nóng)民占大多數(shù)。年齡大，對(duì)知識(shí)的認(rèn)識(shí)能力也較低；因此風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施應(yīng)在入院后即開始進(jìn)行，宣教時(shí)應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言與患者溝通，盡量避免應(yīng)用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。首先向患者及家屬宣教預(yù)防的重要性以引起患者及家屬的重視，可提高其主觀能動(dòng)性及依從性[21]。尤其是要向家屬宣教，讓家屬參與共同配合預(yù)防DVT。應(yīng)告知患者及家屬一旦發(fā)生DVT不僅增加患者的痛苦，甚至?xí)＜吧黐22]，會(huì)給個(gè)人及家庭帶來(lái)更加沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著加速康復(fù)理念的普及和不斷深入，健康宣教也是加速康復(fù)過程中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員及管理者應(yīng)高度重視[23]。向患者宣教“治未病”是醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)。入院后應(yīng)向患者及家屬宣教預(yù)防DVT 的相關(guān)知識(shí)，包括基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防等內(nèi)容[24]。講解DVT 發(fā)生的原因，臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施，針對(duì)不同人群采取不同的健康宣教方式，而且要反復(fù)耐心地講解，在術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)段多次講解，以增強(qiáng)記憶。健康宣教內(nèi)容應(yīng)多樣化如板報(bào)、宣傳欄、視頻、健康宣教手冊(cè)等，宣教內(nèi)容要圖文并茂，通俗易懂。出院時(shí)向患者發(fā)放宣教手冊(cè)，以便患者及家屬隨時(shí)查看。

綜上所述，目前髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者對(duì)DVT的認(rèn)知程度不容樂觀，需要提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)下肢深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)；建議對(duì)不同人群患者采取有針對(duì)性健康教育方式，提高患者對(duì)DVT的認(rèn)知程度，可以增強(qiáng)其預(yù)防的依從性，從而減少DVT的發(fā)生。預(yù)防DVT發(fā)生可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)間，增加社會(huì)效益。