李紀偉，杜巖

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院，天津 301900

近年來，新醫(yī)改進入了攻堅階段。各醫(yī)療機構(gòu)為了完成新醫(yī)改制定的各項指標，采取了多種措施保證新醫(yī)改的順利實施。我院為保證藥品的合理使用，降低藥占比，采取了對藥品限量的措施，實施后部分臨床醫(yī)生反應治療時無藥可用，同時也出現(xiàn)了患者抱怨來醫(yī)院開藥而醫(yī)院無藥可售的問題。為滿足臨床需求，2017年8月底我院召開了藥事管理與治療學委員會，本著平均日費用(DDDc，指患者一天用藥的總費用)較低、中標、在醫(yī)保的原則，引進了一批相同通用名，但DDDc較低的藥品。為了貫徹《天津市防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》文件精神，保障慢性病患者用藥的延續(xù)性，2018年4月份我院停止了對治療 “高糖冠腦”類慢性病門診用藥的限量使用。新的用藥政策的實施必將對醫(yī)生的用藥行為產(chǎn)生變化。本文分別通過在引進、取消限量措施前后7個月，降壓藥、調(diào)脂藥在門診的使用數(shù)量、質(zhì)子泵抑制劑注射劑在病區(qū)的使用數(shù)量進行統(tǒng)計，計算其DDDs，進行分析，探討在此期間門診、住院醫(yī)生的用藥行為變化。

1 資料與方法

1.1 資料 分析時間段的確定：由于我院采取引進DDDc較低的藥品、取消對“高糖冠腦”類慢性病使用限量的限制措施，中間間隔為7個月，為保持數(shù)據(jù)的連貫性，數(shù)據(jù)截取的時間段為引進DDDc較低的藥品、取消對“高糖冠腦”類慢性病使用限量的限制措施前后各7個月。

本次分析的樣本分別為口服降壓藥、調(diào)脂藥、質(zhì)子泵抑制劑注射劑，是因為我院此次引進的藥品共計35種，其中口服降壓藥(硝苯地平、氨氯地平、纈沙坦、坎地沙坦、貝那普利、替米沙坦、厄貝沙坦氫氯噻嗪)占引進品種的數(shù)量最多，而調(diào)脂藥(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)、質(zhì)子泵抑制劑注射劑(奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑)使用量較大，其臨床使用情況具有一定的代表性。所以將這三類藥品的使用情況進行分析，可以代表此項措施產(chǎn)生的結(jié)果。

具體數(shù)據(jù)通過我院HIS系統(tǒng)導出獲得。通過藥品說明書、《新編藥物學》查找藥品的DDD值。

1.2 方法 用藥頻度(DDDs)，反映的是患者對該藥選擇的傾向性。由于在實際的診療活動中，醫(yī)生對藥品選擇的導向占據(jù)主導地位[1]，所以DDDs的變化可以反映醫(yī)生的用藥行為。

DDDs=藥品使用量/DDD

使用Excell軟件分別對引進的門診口服降壓藥、調(diào)脂藥、病區(qū)質(zhì)子泵抑制劑注射劑和與其相對應的相同藥理作用的藥品的使用數(shù)量進行計算得出DDDs，將引進前、引進后、取消限量措施后的門診口服降壓藥、調(diào)脂藥、病區(qū)質(zhì)子泵抑制劑注射劑和與其相對應的相同藥理作用的藥品的DDDs進行對比、統(tǒng)計。

使用SPSS17.0軟件對引進的多種口服降壓藥、調(diào)脂藥引進前后、取消藥品限量后門診使用的DDDs進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 口服降壓藥在引進DDDc較低的藥品及取消藥品限量后在門診使用的DDDs比較 從表1中可以看出，引進DDDC較低的降壓藥后其用藥頻度占全院口服降壓藥的百分比為8.93%，取消限量后與取消限量前相比，DDDc較低的藥品的DDDs呈明顯上升，P＜0.05，表明門診醫(yī)生在引進低價格的藥品后傾向于使用DDDc較低的藥品，在限量取消后，DDDc較低的藥品的使用傾向增加顯著。

2.2 口服調(diào)脂藥在引進DDDc較低的藥品后及取消藥品限量后在門診使用的DDDs比較 從表2中可以看出，引進DDC較低的調(diào)脂藥后其用藥頻度占全院口服調(diào)脂藥的百分比為34.42%，取消限量后與取消限量前相比，引進低價格的調(diào)脂藥的DDDs呈明顯上升，P＜0.05，表明門診醫(yī)生在引進DDDc較低的調(diào)脂藥后傾向于使用DDDc較低的藥品，在限量取消后，DDDc較低的藥品的使用傾向增加顯著。

2.3 質(zhì)子泵抑制劑注射劑引進DDDc較低的藥品后在病區(qū)使用的DDDs比較 引進后與引進前相比，全院病區(qū)質(zhì)子泵抑制劑的DDDs呈明顯下降P＜0.05，其中新引進的質(zhì)子泵抑制劑占全院病區(qū)質(zhì)子泵抑制劑的百分比為65.91%，占比顯著，說明醫(yī)生在選擇質(zhì)子泵抑制劑時更傾向于選擇DDDc較低的藥品。

2.4 引進的多種口服降壓藥、調(diào)脂藥引進前后、取消藥品限量后門診使用的DDDs 引進的多種口服降壓藥、調(diào)脂藥引進后DDDs較大，且取消限量后DDDs與取消限量前相比，上升更顯著P＜0.05。說明醫(yī)生在DDDC較低的藥品的選擇上沒有偏向性。

表 1 引進的口服降壓藥、取消藥品限量前后相關(guān)藥品在門診使用的DDDs比較Tab 1 Comparison of imported oral antihypertensive drugs and DDDSs before and after the elimination of drug restriction

表 2 引進的調(diào)脂藥、取消藥品限量前后相關(guān)藥品在門診使用的DDDs比較Tab 2 Comparison between the imported lipid-lowering drugs and the relevant drugs before and after the withdrawal of drugs in outpatient use DDDS

3 討論

為切實緩解“看病難、看病貴”的問題，降低患者醫(yī)藥負擔，各醫(yī)療機構(gòu)采取了很多措施，并取得了良好的效果。本文通過這些措施對醫(yī)生的用藥行為變化的角度對這些措施所產(chǎn)生的影響進行分析并討論。

通過對我院引進DDDc較低的藥品后醫(yī)生用藥行為變化的分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在診療期間確實會傾向于使用一些DDC較低的藥品，并且在限量措施取消后，傾向性并沒有減小，反而增加了。討論我院醫(yī)生用藥行為改變的影響因素分析包括多方面：①行政干預，在藥品限量的過程中，藥品到達限量后，出現(xiàn)了治療過程中正在使用的藥品無藥可用的現(xiàn)象，為了保證治療的一慣性，必然尋找其他的藥品替代，DDDc較低的藥品就是很好的補充。②醫(yī)保單病種付費也會使醫(yī)生在診療過程中減少藥費的產(chǎn)生[2]，在實際臨床活動中會選擇DDDc較低的藥品，減少藥品的使用金額。③環(huán)境影響，隨著周圍醫(yī)生同事DDDc較低的藥品使用的增多，必然會對自身的用藥行為產(chǎn)生影響[3]，產(chǎn)生了新的用藥習慣。④患者影響，尤其是慢性病的患者在使用某一種藥品并達到一定治療效果后，會堅持使用同一種藥品。在我院取藥的患者當原來使用的藥品斷藥后，改成了新的藥品，從而形成了新的用藥習慣，尤其是慢性病患者，將近一半的患者不會改變自己的用藥方案[4]。⑤醫(yī)生本人，大部分醫(yī)生本身職業(yè)倫理總體踐行情況較好[5]，在診療過程中更多地會考慮減少患者本身的經(jīng)濟負擔，開具DDDc較低的藥品。

表 3 引進質(zhì)子泵抑制劑注射劑前后病區(qū)使用的DDDs比較Tab 3 Comparison of DDDs before and after the introduction of proton pump inhibitor injections

表 4 引進的口服降壓藥、調(diào)脂藥引進前后、取消藥品限量后門診使用的DDDsTab 4 Introduction of oral antihypertensive drugs, lipid-lowering drugs before and after the abolition of drug restriction, DDDs

4 結(jié)論

由于過去多年來醫(yī)療市場的種種弊端，醫(yī)患關(guān)系緊張，對醫(yī)生大處方、開貴藥嚴重不滿。通過本研究發(fā)現(xiàn)，引進DDDc較低的藥品后，醫(yī)生在診療過程中大量使用，并且在取消限量措施后，仍舊保持增長的趨勢，說明醫(yī)生的用藥習慣已經(jīng)發(fā)生改變。從而減輕患者的醫(yī)藥負擔，從根本上解決患者就診時藥費過高的問題，緩解了醫(yī)患矛盾。

在新醫(yī)改的進行中，通過醫(yī)院不斷探索新的管理方法，可以逐漸引導醫(yī)生的用藥行為向有利于患者的方向轉(zhuǎn)變，這對改善醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)患和諧會起到積極的作用。