李雪梅

[摘要] 目的 探討在瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)程的不同階段行藥物鎮(zhèn)痛臨床效果及其對(duì)母嬰的影響。 方法 回顧性分析2008年8月—2017年10月以來該院瘢痕子宮無其他醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)指征，自愿接受陰道分娩硬膜外藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦284例作為觀察組，分成A（59例）、B（81例）、C（62例）3組。A組為臨產(chǎn)至宮口開至3 cm行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，B組為宮口開至3～6 cm行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，C組為6cm以上行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛。將同期經(jīng)陰道試產(chǎn)未行藥物鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦作為對(duì)照組D組（82例）。觀察并記錄各組的鎮(zhèn)痛效果（VAS）、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度、產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、母嬰結(jié)局。結(jié)果 A、B、C各組鎮(zhèn)痛前的VAS評(píng)分都在8分以上，疼痛難忍，鎮(zhèn)痛后15 min評(píng)分都在2分以下，無疼痛或輕微疼痛，均能忍受，鎮(zhèn)痛有效率100%，與D組對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。鎮(zhèn)痛后A、B、C各組改良Bromage評(píng)分為0分，少數(shù)產(chǎn)婦出現(xiàn)下肢輕度麻木感，大多都能在20～30 min后消失，并未影響下肢運(yùn)動(dòng)，與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。藥物鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程有影響，A、B、C各組的總產(chǎn)程、潛伏期、活躍期與D組比較，A組的總產(chǎn)程縮短39.5%，潛伏期縮短49.1%，活躍期縮短15.4%;B組的總產(chǎn)程縮短27.3%，潛伏期縮短33.9%，活躍期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;C組的總產(chǎn)程、潛伏期、活躍期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A、B、C各組的第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A、B、C各組的剖宮產(chǎn)率在10%左右，D組的剖宮產(chǎn)率25%以上，可見，藥物鎮(zhèn)痛對(duì)降低剖宮產(chǎn)率有積極效果。A、B、C、D各組新生兒臍帶血血?dú)夥治鲋导癆pgar評(píng)分都在正常值范圍內(nèi)，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 藥物鎮(zhèn)痛有效率達(dá)100%，未影響下肢運(yùn)動(dòng)，對(duì)分娩產(chǎn)力未造成影響;對(duì)總產(chǎn)程、潛伏期、第一產(chǎn)程縮短明顯;可降低再次剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰結(jié)局未造成影響。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外藥物鎮(zhèn)痛;瘢痕子宮;產(chǎn)程;母嬰

[中圖分類號(hào)] R714.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（a）-0114-04

長期以來，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著國家“二孩”政策的放開，瘢痕子宮產(chǎn)婦增多。由于瘢痕子宮對(duì)再次妊娠在孕期、分娩和產(chǎn)后均有諸多不利影響，如子宮彈性降低、子宮破裂、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)[1]。這也就造成了再次妊娠時(shí)瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)率較高，但瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)較非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增大、不良反應(yīng)易發(fā)生，并發(fā)癥危害較大。許多研究報(bào)道指出，應(yīng)減少剖宮產(chǎn)率，建議在保證母嬰安全的前提下，適當(dāng)選擇嘗試其他分娩方式。該院針對(duì)瘢痕子宮陰道分娩行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，降低了剖宮產(chǎn)率，取得了較好的效果。該文方便選取2008年8月—2017年10月入院，瘢痕子宮，無其他醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)指征，無麻醉禁忌證，自愿陰道分娩的產(chǎn)婦284例，研究瘢痕子宮陰道分娩硬膜外藥物鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究已通過崇仁縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。方便選取該院，瘢痕子宮，無其他醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)指征，無麻醉禁忌證，自愿陰道分娩的產(chǎn)婦284例。其中硬膜外藥物鎮(zhèn)痛者，分成A（59例）、B（81例）、C（62例）3組。A組為規(guī)律宮縮至宮口開3 cm行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，B組為宮口開3～6 cm行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，C組為宮口開6 cm以上行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛。D組為按產(chǎn)科常規(guī)處理未行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛經(jīng)陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦82例。A、B、C各組產(chǎn)婦分別與D組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高、妊娠時(shí)間等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2? 方法

將接受藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦送入產(chǎn)房，由麻醉醫(yī)師讓產(chǎn)婦及家屬簽署麻醉同意書，隨后麻醉醫(yī)師到產(chǎn)房實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛術(shù)。鎮(zhèn)痛前助產(chǎn)士測量產(chǎn)婦的血壓（BP）、心率（HR）、脈搏、氧飽和度（SpO2）、胎心率、宮縮強(qiáng)度，開通上肢靜脈輸液通道[2]。然后使產(chǎn)婦側(cè)臥位，麻醉醫(yī)師常規(guī)穿刺點(diǎn)消毒鋪巾，選用硬膜外穿刺包于L2～3或L3～ 4行硬脊膜外腔穿刺，證實(shí)穿刺針進(jìn)入硬脊膜外腔，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，退出硬外針貼上薄膜固定導(dǎo)管。囑產(chǎn)婦平臥，推注75 mg羅哌卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20050325）+0.9%NaCl 93 mL+0.1 mg芬太尼（批號(hào)：1171004）2 mL合劑5 mL。觀察有效無異常，再加推注10 mL后接鎮(zhèn)痛泵，泵注5 mL/h至產(chǎn)后維持2 h拔泵，期間患者自控鎮(zhèn)痛劑量為5 mL或在醫(yī)生指導(dǎo)下加減。

1.3? 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛效果采用VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分法）、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度采用改良Bromage評(píng)分、各組各產(chǎn)程時(shí)間、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、新生兒1 min，5 min的Apgar評(píng)分及新生兒臍帶血血?dú)夥治龅惹闆r。常規(guī)連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心率、血氧飽和度、胎心率及宮縮強(qiáng)度。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料[n（%）]采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 鎮(zhèn)痛效果

A、B、C各組鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分與D組比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A、B、C各組鎮(zhèn)痛后15 min、宮口開3、6、10 cm、第二產(chǎn)程及胎兒娩出后的效果與鎮(zhèn)痛前組內(nèi)比較效果明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），與D組對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。各組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較見表2。

2.2? 下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度采用改良Bromage評(píng)分

鎮(zhèn)痛后A、B、C各組 改良Bromage 評(píng)分為0分，僅A組5例、B組7例、C組4例產(chǎn)婦出現(xiàn)下肢輕度麻木感，大多都能在20～30min后消失，并未影響下肢運(yùn)動(dòng)，且各組宮口開全后均存在排便感，能在醫(yī)生指導(dǎo)下自行用力生產(chǎn)，可見鎮(zhèn)痛對(duì)分娩用力未造成影響[3]。與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3? 鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程情況

A組的總產(chǎn)程、潛伏期、第一產(chǎn)程較D組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;A組的活躍期較D組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）; B組的總產(chǎn)程、潛伏期、第一產(chǎn)程較D組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組的總產(chǎn)程、潛伏期、第一產(chǎn)程較B組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A、B、C各組的第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程較D組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組產(chǎn)程各階段時(shí)間比較見表3。

2.4? 各組產(chǎn)婦結(jié)局情況比較

A、B、C、D各組剖宮產(chǎn)分別為10.2%，9.9%，11.3%，25.6%; A、B、C組自然分娩和剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與D組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;A、B、C、D組陰道助產(chǎn)及產(chǎn)后2 h出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組產(chǎn)婦結(jié)局情況比較見表4。

2.5? 各組新生兒臍帶血血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分

A、B、C、D各組比較新生兒臍帶血血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組新生兒臍帶血血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分見表5。

3? 討論

3.1? 硬膜外藥物鎮(zhèn)痛可在臨產(chǎn)后各階段實(shí)施，對(duì)新生兒結(jié)局無不良影響，且見效快，效果好，不影響下肢運(yùn)動(dòng)

有關(guān)藥物鎮(zhèn)痛起始和結(jié)束時(shí)機(jī)問題，有些學(xué)者所持觀點(diǎn)不一樣。李友安等人[4]認(rèn)為鎮(zhèn)痛從活躍期開始，終止于產(chǎn)程結(jié)束;王向東等人[5]認(rèn)為鎮(zhèn)痛從潛伏期開始，終止于第二產(chǎn)程結(jié)束。持這些不同觀點(diǎn)的學(xué)者，可能是擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥物過早或時(shí)間過長，進(jìn)入體內(nèi)的藥物過多對(duì)新生兒的結(jié)局產(chǎn)生不利影響。其實(shí)，該研究表明：硬膜外藥物鎮(zhèn)痛因減輕了產(chǎn)婦焦慮、緊張等情緒對(duì)分娩的不良影響，有助于改善子宮 - 胎盤的血流量和母嬰內(nèi)環(huán)境，減少新生兒窘迫、窒息等不良情況 ，可改善分娩時(shí)Apgar評(píng)分及臍帶血血?dú)夂蚿H值。藥物鎮(zhèn)痛采用羅哌卡因+芬太尼合劑硬膜外腔給藥，因芬太尼濃度低、劑量小，通過硬膜外間隙攝取到體循環(huán)量甚微，不會(huì)出現(xiàn)藥物蓄積和新生兒呼吸抑制，不影響新生兒結(jié)局。

該研究與其他的研究結(jié)果非常一致的結(jié)論是：鎮(zhèn)痛見效快，效果好，不影響下肢運(yùn)動(dòng)。在用藥后15 min內(nèi)見效，鎮(zhèn)痛有效率100%。說明藥物鎮(zhèn)痛起效快、效果好。這是由于產(chǎn)痛早期主要來自于子宮下段和子宮頸的擴(kuò)張，疼痛刺激通過內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維，伴隨交感神經(jīng)纖維，到達(dá)T10、T11、T12和L1脊髓。隨著產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒在產(chǎn)道中下降，陰道和會(huì)陰部的擴(kuò)張引起的疼痛，通過陰部神經(jīng)傳到S2、S3、S4骶部脊髓階段。而硬膜外腔注入羅哌卡因+芬太尼合劑能夠快速地完全阻滯這些脊髓階段，達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。且整個(gè)分娩過程中采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注至產(chǎn)后維持2 h拔泵，期間患者可行自控鎮(zhèn)痛劑量為5 mL或在醫(yī)生指導(dǎo)下加減，使整個(gè)分娩過程達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛。藥物鎮(zhèn)痛對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度較弱，僅極少數(shù)產(chǎn)婦下肢有輕度麻木感，大多都能在20～30 min后消失，并未影響下肢運(yùn)動(dòng)。這是由于羅哌卡因?qū)匍L效酰胺類局麻藥，低濃度羅哌卡因可對(duì)感覺神經(jīng)起到較好的阻滯作用，但對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用很弱[6]。具有明顯的感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離特性。聯(lián)合小劑量芬太尼應(yīng)用可使兩種藥物的用量減少，最大限度的減少運(yùn)動(dòng)阻滯，保留運(yùn)動(dòng)功能。

3.2? 藥物鎮(zhèn)痛能縮短產(chǎn)程，越早使用越明顯

A、B、C各組的總產(chǎn)程、潛伏期、活躍期與D組比較，A組的總產(chǎn)程縮短39.5%，潛伏期縮短49.1%，活躍期縮短15.4%;B組的總產(chǎn)程縮短27.3%，潛伏期縮短33.9%，活躍期無差異（P>0.05）;C組的總產(chǎn)程、潛伏期、活躍期無差異（P>0.05）;

A、B、C各組的第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程與D組比較無差異（P>0.05）?？梢?，藥物鎮(zhèn)痛對(duì)縮短第一產(chǎn)程效果顯著，越早使用越明顯。產(chǎn)婦臨產(chǎn)鎮(zhèn)痛與對(duì)照組比較第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程明顯縮短（P<0.05），第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程無差異（P>0.05）。與賈利紅等人[7-9]研究，第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程明顯縮短（P<0.05），第三產(chǎn)程無差異（P>0.05）的結(jié)論一致，但關(guān)于第二產(chǎn)程所得結(jié)論不同，該研究認(rèn)為第二產(chǎn)程無差異（P>0.05），賈利紅等人認(rèn)為第二產(chǎn)程縮短明顯（P<0.05），呂蘭等人[10]認(rèn)為第二產(chǎn)程是延長的（P<0.05）。在該研究過程中發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程個(gè)體差異很大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與產(chǎn)婦心理素質(zhì)、身體素質(zhì)、體力消耗、運(yùn)用產(chǎn)力時(shí)機(jī)把握及產(chǎn)婦管理、產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量等因素密切相關(guān)。

總之，如果在臨產(chǎn)時(shí)就行藥物鎮(zhèn)痛，不僅可以縮短潛伏期還縮短了活躍期的產(chǎn)程。藥物鎮(zhèn)痛能有效地縮短產(chǎn)程，是由于藥物鎮(zhèn)痛能使產(chǎn)痛基本消失，產(chǎn)婦能充分休息，減少了產(chǎn)婦不必要的體力消耗，消除產(chǎn)痛引起的緊張、焦慮，甚至恐懼的心理，及其導(dǎo)致的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[11]。同時(shí)，藥物鎮(zhèn)痛能使宮頸、陰道及盆底肌肉放松，有利于胎頭下降及宮口擴(kuò)張，胎頭下降進(jìn)一步反射引起宮縮增強(qiáng)，加速產(chǎn)程進(jìn)展。藥物鎮(zhèn)痛可以在完整的產(chǎn)程中連續(xù)使用，中間可不停用至產(chǎn)后2 h。

3.3? 藥物鎮(zhèn)痛不增加陰道助產(chǎn)及產(chǎn)后出血，可降低再次剖宮產(chǎn)率

A、B、C各組的陰道助產(chǎn)率分別為5.1%、6.1%、6.5%與D組8.5%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A、B、C各組產(chǎn)后2h出血量都在500 mL以下，與D組510 mL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A、B、C各組的剖宮產(chǎn)率分別為10.2%、9.9%、11.3%與D組25.6%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與付清梅等人[12]的研究結(jié)果一致，在其研究中，采用相同方法進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，觀察組剖宮產(chǎn)率7.0%，對(duì)照組為20%，陰道助產(chǎn)率均為7.0%，與該研究結(jié)果相符。

對(duì)于瘢痕子宮的產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血的因素主要是產(chǎn)婦心理因素，由于過度的焦慮和抑郁可導(dǎo)致身體降低去甲腎上腺素和神經(jīng)內(nèi)分泌激素的分泌變化，干擾正常的子宮收縮和產(chǎn)程進(jìn)展，從而導(dǎo)致妊娠和分娩并發(fā)癥，產(chǎn)后出血發(fā)生率増加。其次是宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，只要臨床預(yù)防處理得當(dāng)，不會(huì)增加產(chǎn)后出血發(fā)生率。藥物鎮(zhèn)痛可使胎盤血流量增加、宮內(nèi)血氧量保持正?；蛟黾樱苊饬颂簩m內(nèi)窘迫的發(fā)生，能有效減少孕婦的疼痛，降低剖宮產(chǎn)率，且并不增加陰道助產(chǎn)率。

3.4? 產(chǎn)科必須改變“分娩必痛”的觀念，改變“痛并快樂著”的分娩服務(wù)模式

隨著社會(huì)發(fā)展、生活水平的提高，世界衛(wèi)生組織提出了“人人享有生殖健康”的目標(biāo)，妊娠分娩是生殖健康重要的組成部分[14]。無痛分娩是廣大孕產(chǎn)婦的期盼，也是社會(huì)發(fā)展的需要;是產(chǎn)科追求的目標(biāo)，也是提高圍產(chǎn)期質(zhì)量的需要。該研究以此理念基礎(chǔ)，對(duì)于前次為剖宮產(chǎn)，該次妊娠具有陰道試產(chǎn)條件的孕產(chǎn)婦采取陰道試產(chǎn)，行硬膜外藥物鎮(zhèn)以降低剖宮產(chǎn)率，取得較好的效果。

綜上所述， 藥物鎮(zhèn)痛有效率達(dá)100%，未影響下肢運(yùn)動(dòng)，對(duì)分娩產(chǎn)力未造成影響;對(duì)總產(chǎn)程、潛伏期、第一產(chǎn)程縮短明顯;可降低再次剖宮產(chǎn)率，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局未造成影響，所得結(jié)論也是可以應(yīng)用到非瘢痕子宮陰道分娩中去的，有在臨床上推廣的價(jià)值。

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（收稿日期：2018-10-09）