馬存文 楊素梅 胡瑞 沈開(kāi)明 郭飛 楊麗 蔡雁凌

[摘要] 目的 分析磁共振成像動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE）聯(lián)合彌散加權(quán)成像（DWI）對(duì)特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（IGM）的臨床診斷應(yīng)用價(jià)值。 方法 方便收集2015年1月—2016年12月在該院經(jīng)過(guò)手術(shù)及病理證實(shí)的特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎患者27例，所有患者均行磁共振成像動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和彌散加權(quán)成像，回顧性總結(jié)分析IGM的磁共振影像表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果27例IGM患者中，病灶分布在乳暈后區(qū)9例，周?chē)鷧^(qū)段18例;病灶形態(tài)呈腫塊樣10例，非腫塊樣16例;病灶邊緣光滑4例，模糊22例，毛刺樣1例;均勻強(qiáng)化3例，不均勻強(qiáng)化24例;病灶內(nèi)小膿腔19例;TIC為流入型9例，平臺(tái)型13例，流入型5例;乳頭內(nèi)陷13例，皮膚增厚水腫11例，淋巴結(jié)腫大25例，術(shù)前誤診為乳腺癌11例。實(shí)質(zhì)部分平均ADC值（1.58±0.15）×10-3mm2/s。結(jié)論IGM在磁共振表現(xiàn)形式上存在一定的特征性，DCE聯(lián)合DWI有助于IGM的臨床診斷。

[關(guān)鍵詞] 肉芽腫性乳腺炎;磁共振成像;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描;彌散加權(quán)成像

[中圖分類(lèi)號(hào)] R655.8;R445.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（a）-0187-03

特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（iopathic granulomatous mastitis，IGM）是一種臨床工作中少見(jiàn)的疾病，起病隱匿，缺乏明顯的炎癥癥狀和體征，傳統(tǒng)的超聲、鉬靶攝片表現(xiàn)與乳腺癌相似，缺乏特異性征象，容易誤診為乳腺癌[1]，給臨床診治工作帶來(lái)一定的難度。該文回顧性分析2015年1月—2016年12月間來(lái)該院就診并經(jīng)過(guò)手術(shù)病理證實(shí)的27例IGM患者的磁共振成像（MRI）表現(xiàn)，擬進(jìn)一步提高IGM在MRI上表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)和MRI在IGM臨床診斷中的應(yīng)用水平。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便收集來(lái)該院就診，并經(jīng)過(guò)手術(shù)病理證實(shí)的IGM患者27例，年齡22～54歲，平均年齡37歲，患者均為女性?；颊咭蛉橄俨贿m、疼痛、觸及包塊等情況就診，行磁共振平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、彌散加權(quán)成像，并經(jīng)過(guò)手術(shù)病理證實(shí)為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎。

1.2? 檢查方法

采用 GE HDx 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，乳腺專(zhuān)用相控陣線(xiàn)圈。病人取俯臥位，足先進(jìn)，使雙乳自然下垂。掃描參數(shù)：軸位T2WI，TR7000ms，TE 68.9 /Ef，TI160 ms，層厚5 mm，層間距1 mm;軸位T1WI，TR1060 ms，TE 9.7 /Ef，層厚5 mm，層間距1 mm;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用LAVA序列，TR6.3，TE3.0，TI13.0，層厚2.8 mm，層間距-1.4 mm;DWI序列，TR：5600，TE：78.2/Ef，層厚5，層間距1 mm;增強(qiáng)前先進(jìn)行平掃，然后通過(guò)高壓注射器靜脈團(tuán)注對(duì)比劑釓噴酸葡胺，劑量0.1 mmol/kg，一般為15 mL，速度2 mL/s，注射對(duì)比劑同時(shí)啟動(dòng)增強(qiáng)掃描，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)6個(gè)時(shí)相。

1.3? 圖像后處理

DEC采集圖像及DWI圖像傳送至ADW4.4工作站，用DWI系列圖像生成表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖，測(cè)出實(shí)質(zhì)部分及小膿腔的ADC值;用DCE系列圖像繪制出時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)，選擇感興趣區(qū)測(cè)量時(shí)，注意于病灶最大層面，避開(kāi)出血、液化壞死、囊變、血管等區(qū)域。

1.4? 圖像分析

由2名副主任醫(yī)師對(duì)MRI圖像上病灶的分布、形態(tài)、信號(hào)、增強(qiáng)表現(xiàn)、DWI參數(shù)等表現(xiàn)進(jìn)行分析，意見(jiàn)不一致時(shí)兩人協(xié)商達(dá)成一致。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn) （time-signal curve，TIC）分為3型：Ⅰ型為流入型，Ⅱ型為平臺(tái)型，Ⅲ型為流出型。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行配對(duì)資料t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 磁共振平掃表現(xiàn)

27例患者均為單側(cè)發(fā)病，其中病灶分布在乳暈后區(qū)9例，周?chē)鷧^(qū)段18例;T1WI呈低信號(hào)21例，等信號(hào)6例。T2WI呈高信號(hào)23例，稍高信號(hào)3例，等信號(hào)1例，其中邊緣光滑4例，呈網(wǎng)格狀表現(xiàn)22例，毛刺樣1例。

2.2? 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

病灶形態(tài)呈腫塊樣10例，非腫塊樣16例;均勻強(qiáng)化3例，不均勻強(qiáng)化24例;病灶內(nèi)小膿腔19例;TIC為流入型9例，平臺(tái)型13例，流入型5例。

2.3? DWI表現(xiàn)及ADC值

DWI呈均勻稍高信號(hào)8例，混在高信號(hào)、稍高信號(hào)19例;實(shí)質(zhì)部分平均ADC值（1.58±0.15）×10-3mm2/s，對(duì)側(cè)正常乳腺組織的ADC值（1.67±0.33）×10-3mm2/s，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;小膿腫內(nèi)ADC值（0.97±0.23）×10-3mm2/s）。

2.4? 其它

乳頭內(nèi)陷13例，皮膚增厚水腫11例，淋巴結(jié)腫大25例。術(shù)前誤診為乳腺癌11例。

病例1，左乳IGM，1a-1b，T2WI不均勻高信號(hào)，T1WI呈等信號(hào);1c，DWI呈稍高及中部更高信號(hào);1d，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，DWI上更高信號(hào)部分不強(qiáng)化，為小膿腫形成;1e，TIC為流出型。

病例2，左乳IGM，2a-2b，T2WI不規(guī)則稍高信號(hào)，其中見(jiàn)小片更高信號(hào)，邊緣呈網(wǎng)格狀，T1WI呈等、稍低信號(hào);2c，DWI呈稍高及外側(cè)部份呈更高信號(hào);2d，ADC圖提示擴(kuò)散受限;2 e，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，于DWI上更高信號(hào)部分不強(qiáng)化，提示小膿腫;2f，TIC為流出型。

3? 討論

特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（IGM）是一種臨床工作中較為少見(jiàn)且病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確的乳腺疾病，于1972年由Kessler最先提出[2]。臨床癥狀不明顯，常合并乳頭凹陷、皮膚局限性增厚等伴隨體征，在傳統(tǒng)的超聲檢查、乳腺鉬靶攝片上無(wú)特異性征象[3]，常常誤診為乳腺癌。磁共振成像有著多參數(shù)、多角度成像的優(yōu)點(diǎn)，有很好的軟組分辨率，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，可反映出病灶的血供是否豐富，以及病灶血供的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn);彌撒成像能反映組織細(xì)胞間隙水分子擴(kuò)散特點(diǎn)，間接反映出組織內(nèi)細(xì)胞排列的緊密程度。磁共振應(yīng)用到乳腺疾病的臨床診斷中后，IGM的術(shù)前正確診斷率也大幅提高。在病例學(xué)上，IGM以乳腺小葉為中心，病灶分布較廣泛，且呈多灶性分布，常常伴有脂肪組織壞死，微膿腫形成，纖維組織增生[4]。在MRI上表現(xiàn)為病灶邊緣部分呈網(wǎng)格樣改變，該組病例中出現(xiàn)此種表現(xiàn)22例，占81.5%。微膿腫壁為新生肉芽組織，壁內(nèi)的大量新生毛細(xì)血管導(dǎo)致相應(yīng)部位血管通透性明顯增加;膿腔內(nèi)無(wú)血液供應(yīng)，膿液內(nèi)包含如蛋白質(zhì)、大量炎性細(xì)胞、壞死組織、滲出液等，黏滯性強(qiáng)，導(dǎo)致水分子的擴(kuò)散受限。微膿腫在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像上表現(xiàn)為小環(huán)形強(qiáng)化，中心不強(qiáng)化部分在DWI上表現(xiàn)為小片高信號(hào)，有助于確定為炎性病變[5]。此表現(xiàn)與腫瘤壞死形成的環(huán)形強(qiáng)化灶中心部分在DWI上表現(xiàn)為低信號(hào)不同，可作為確定有微膿腫的診斷依據(jù)。該組病例中，IGM病灶非膿腫區(qū)域的ADC值為（1.58±0.15）×10-3mm2/s，略低于對(duì)側(cè)正常乳腺組織，在ADC上呈略高信號(hào)，符合良性病變的特點(diǎn)。與范光榮等[6]研究結(jié)果相似;周長(zhǎng)玉等[7]通過(guò)對(duì)45例IGM和64例乳腺癌DWI對(duì)比分析統(tǒng)計(jì)認(rèn)為IGM非膿腫區(qū)與乳腺癌病灶區(qū)ADC值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），因此，ADC值可作為診斷IGM的參考依據(jù)之一。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)上，IGM病變內(nèi)部微小膿腫形成后，其周?chē)切律庋拷M織，其中的大量新生毛細(xì)血管導(dǎo)引起應(yīng)部位血管通透性明顯增加，TIC類(lèi)型可表現(xiàn)為流出型[8]。周長(zhǎng)玉等[7]的研究結(jié)果也顯示，IGM和乳腺癌病灶的TIC均以Ⅱ型和Ⅲ型為主。Van Ongeval 等[9]也報(bào)道過(guò)僅僅表現(xiàn)為流出型的病例。該組病例中，TIC為平臺(tái)型13例，流入型5例，合計(jì)占66.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，所以TIC不能作為IGM的診斷依據(jù)來(lái)使用。該組病例中，有11例術(shù)前誤診為乳腺癌，占40.7%?；仡櫺苑治鲈?，主要是IGM與乳腺癌在MRI表現(xiàn)上有重疊之處，早期對(duì)IGM認(rèn)識(shí)不足，MRI征象觀察分析不仔細(xì)所致。

綜上所述，特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎在磁共振成像上的表現(xiàn)有一定的特征性，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)合彌散加權(quán)成像對(duì)尋找微小膿腫征象有較大幫助，提高在MRI。在臨床實(shí)踐工作中，需要認(rèn)真細(xì)致的查找分析這些特征性的征象，同時(shí)密切結(jié)合臨床資料，提高特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的診斷準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2018-09-20）