吳惠 符秀梅 王德仙 王絢璇 趙雷 龔勛

(1海南省干部療養(yǎng)院 海南省老年病醫(yī)院，海南 ?？?571100;2湖北省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科;3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院;4中安聯(lián)合投資集團(tuán)有限公司博士后工作站;5北京交通大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院)

據(jù)統(tǒng)計，我國“十二五”期間居民健康狀況抽樣調(diào)查顯示約有2.5億高血壓患者，患病率呈上升趨勢，且隨著年齡的增高而逐年上升〔1〕。隨著人口老齡化趨勢增速，心血管病危險因素流行趨勢日益明顯，已連續(xù)10年位居居民死因譜首位〔2〕。近年來，國內(nèi)部分醫(yī)院開始將IKAP(Information-Knowledge-Attitude-Practice)管理模式引入臨床疾病服務(wù)體系中，其基本路徑是醫(yī)技人員在掌握患者相關(guān)信息后，實行“一人一策”的診療方案，通過患者接受健康知識教育和參與疾病管理，從而改變其行為和不良的生活方式〔3〕。本研究旨在評估IKAP管理模式在老年高血壓患者的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1資料來源 選擇2016年1月至2017年10月在海南省干部療養(yǎng)院入院治療的134例老年高血壓患者作為研究對象，其中，男81例，女53例；年齡60～83〔平均(66.7±5.8)〕歲；按照患者首診確診高血壓開始計算，病程27.2個月至23.5年，平均病程(8.9±4.6)年。文化程度：小學(xué)及以下43例(32.09%)、初中51例(38.06%)、中專或高中31例(23.13%)、大專及以上9例(6.72%)。診療費(fèi)用來源：自費(fèi)17例(12.69%)、新農(nóng)合49例(36.57%)、城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保57例(42.54%)、公費(fèi)11例(8.20%)。所有患者嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)布的《中國高血壓防治指南2010》診療規(guī)程確診的高血壓患者〔4〕。所有患者采用抗高血壓對癥治療，其中高血壓Ⅱ期87例(64.93%)、Ⅲ期47例(35.07%)。所有研究對象簽署知情同意書配合研究，能真實反映患者意愿。本次調(diào)查共發(fā)放134份，收回有效問卷134份。

1.2方法

1.2.1抽樣方法 按照隨機(jī)抽樣的原則，將所有研究對象中男性標(biāo)記為奇數(shù)，女性標(biāo)記為偶數(shù)，按年齡大小依次編號，分別列為IKAP組和對照組，每組67例。IKAP組男41例，女26例，平均年齡(65.1±5.6)歲，平均病程(8.2±4.3)年；文化程度：小學(xué)及以下17例、初中22例、中?；蚋咧?2例，大專及以上6例；診療費(fèi)用來源：自費(fèi)7例、新農(nóng)合27例、城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保26例、公費(fèi)7例。對照組男40例，女27例，平均年齡(66.3±6.9)歲，平均病程(9.9±3.7)年；文化程度：小學(xué)及以下26例、初中29例、中?；蚋咧?例，大專及以上3例；診療費(fèi)用來源：自費(fèi)10例、新農(nóng)合22例、城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保31例、公費(fèi)4例。兩組年齡、性別和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，文化程度和診療費(fèi)用來源差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2.2調(diào)查工具 本研究在胡大一等〔5〕制定的“高血壓健康知識調(diào)查問卷”的基礎(chǔ)上自行設(shè)計的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括有：患者一般情況(性別、年齡、職業(yè)、戶籍居住地、診療費(fèi)用來源、家庭人均月收入、文化程度、血壓、病程、病史、有無并發(fā)癥)、對高血壓相關(guān)知識了解程度、飲食習(xí)慣、運(yùn)動方式、自我檢測等方面。該問卷經(jīng)過Cronbach檢驗，顯示問卷信度為0.874，效度為0.859。所有調(diào)查問卷由有3年以上相關(guān)執(zhí)業(yè)經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詢問并核實，問卷均由患者本人填寫。

1.2.3干預(yù)方法 IKAP組嚴(yán)格按照信息-知識-信念-行為的診療方案和順序進(jìn)行。具體程序包括如下：①組建醫(yī)院IKAP管理小組。由1名組長，1名副組長和3名醫(yī)護(hù)人員組成，均具有3年以上相關(guān)工作經(jīng)驗。②掌握老年高血壓患者的基本信息。管床醫(yī)生和護(hù)理人員與患者及其家屬建立良好的信任關(guān)系，通過觀察、交談、詢問、體檢、查閱病歷等多種途徑收集、整理和分析患者生理、病情、心理、社會等各方面信息，初步掌握患者的心理狀況和對疾病的認(rèn)知情況。③建立患者詳細(xì)的健康檔案。記錄患者的病情及進(jìn)展，患者用藥和心理疏導(dǎo)前后的生理指標(biāo)變化及對高血壓疾病的認(rèn)知情況。④講授高血壓及其并發(fā)癥的預(yù)防知識。充分利用醫(yī)院健康教育宣傳欄、電子屏、網(wǎng)絡(luò)平臺(醫(yī)院網(wǎng)站和便民APP)、電話咨詢等渠道，通過開設(shè)健康知識講堂、播放健康小視頻、患者交流會等方式進(jìn)行，提高患者的學(xué)習(xí)興趣，幫助患者及其家屬了解和掌握高血壓的病因、預(yù)防和治療等相關(guān)知識；指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)。⑤轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念。通過多種宣傳手段，宣傳高血壓的危險因素及預(yù)防知識，轉(zhuǎn)變患者“高血壓是小病”“高血壓不用服藥”的錯誤觀念，幫助患者分析高血壓及其并發(fā)癥的影響因素及危害。⑥加強(qiáng)醫(yī)患互動。根據(jù)患者病情制定有針對性的診療方案，使患者積極參與高血壓及并發(fā)癥的預(yù)防，促進(jìn)其養(yǎng)成良好的生活方式和行為習(xí)慣，保持積極心態(tài)〔6，7〕。

對照組主要采取高血壓的常規(guī)診療，包括監(jiān)測用藥后血壓及并發(fā)癥變化情況、指導(dǎo)患者用藥、飲食等，不進(jìn)行心理干預(yù)。

1.2.4干預(yù)時間 干預(yù)時間從老年高血壓患者入院之日起開始計算，患者入院就診和出院隨訪共計6個月。

1.2.5評估指標(biāo) 主要觀察兩組患者血壓變化及健康認(rèn)知情況。按《中國高血壓防治指南2010》的相關(guān)要求，指導(dǎo)患者服藥并監(jiān)測血壓情況，根據(jù)住院期間監(jiān)測和出院隨訪情況進(jìn)行綜合評估，血壓控制較好：血壓降低幅度較大或在正常范圍內(nèi)，且無大幅度的波動(尤其是收縮壓波動幅度不大)；血壓控制一般：血壓有一定幅度的降低，但不穩(wěn)定；血壓控制較差：血壓未降低，且波動較大。健康知識掌握情況的評估主要依據(jù)每月一次的調(diào)查問卷表填寫情況，內(nèi)容主要有服藥情況、飲食、運(yùn)動、高血壓危險因素、高血壓并發(fā)癥及其預(yù)防等，總分100分，得分超過90分(含90分)為優(yōu)秀，75～89分為良好，60～74分為一般，59分及以下為差。健康實施效果評估主要依據(jù)患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，飲食控制和運(yùn)動情況，由管床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評價，總分100分，得分超過90分(含90分)為優(yōu)秀，75～89分為良好，60～74分為一般，59分及以下為差。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0(中文版)進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后血壓控制情況比較 經(jīng)過6個月的IKAP模式干預(yù)后，老年高血壓患者的血壓控制較干預(yù)前有了顯著改善，且效果明顯優(yōu)于對照組和本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2干預(yù)前后健康知識掌握情況比較 經(jīng)過6個月IKAP模式管理后，IKAP組健康知識掌握情況明顯優(yōu)于對照組及本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3干預(yù)前后健康實施效果比較 經(jīng)過6個月IKAP模式管理后，IKAP組健康實施效果明顯優(yōu)于對照組及本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。這說明經(jīng)過IKAP模式管理后，老年高血壓患者主動參與體育鍛煉、改變飲食習(xí)慣，注意情緒控制，血壓降低明顯。

表1 兩組干預(yù)前后高血壓控制、健康知識掌握及實施效果情況比較〔n=67，n(%)〕

與對照組及本組干預(yù)前比較：1)P<0.05

3 討 論

高血壓及并發(fā)癥已經(jīng)成為老年患者死亡的主要因素之一。老年患者不合理飲食結(jié)構(gòu)和不良生活習(xí)慣短期內(nèi)難以改變，加之對高血壓及并發(fā)癥的危害性缺乏足夠認(rèn)知，單純依靠說教式和填鴨式健康教育很難起到效果。本研究結(jié)果說明IKAP模式將患者及其家屬一同納入到疾病管理體系中，將有助于患者從思想意識到行為習(xí)慣全方位參與疾病管理，提高對高血壓疾病的認(rèn)知。在共同學(xué)習(xí)疾病診療知識的同時，強(qiáng)化老年患者的健康認(rèn)知，促進(jìn)其觀念轉(zhuǎn)變和健康行為的養(yǎng)成，從而進(jìn)一步優(yōu)化診療方案〔8,9〕。

國內(nèi)外研究表明，老年高血壓患者病情惡化與情緒有一定的正相關(guān)，其腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率與情緒波動較大有密切關(guān)聯(lián)〔10,11〕。因此，老年高血壓的治療不能單純依靠藥物治療，良好的心理狀態(tài)對老年高血壓的控制也有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，IKAP模式有助于幫助患者調(diào)節(jié)心態(tài)，不僅建立了良好的醫(yī)患互動關(guān)系，患者及其家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任度明顯增強(qiáng)，尤其是有醫(yī)護(hù)人員參與老年患者的心理疏導(dǎo)，消除因心理障礙對患者健康造成影響，積極引導(dǎo)和鼓勵老年高血壓患者以積極健康、樂觀上進(jìn)的心態(tài)面對生活，對提高老年高血壓患者實現(xiàn)自我管理起到積極推動作用。