侯蘋(píng) 薛慧萍 吳琳鳳 孫凱旋 薛玲玲 薛謹(jǐn) 任玥 劉永兵

(揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225000)

衰弱是一種綜合征〔1，2〕，其特點(diǎn)為多個(gè)生理系統(tǒng)的功能逐漸下降、機(jī)體抗應(yīng)激能力減弱，極易發(fā)生跌倒、急性疾病、死亡等不良結(jié)局。老年人衰弱患病率為6.9%～14.9%，85歲以上的老年人衰弱患病率更高，特別是高齡女性占45.1%〔3〕,而患衰弱的老年人群中只有半數(shù)進(jìn)行了有效干預(yù)〔2〕。研究證明〔4,5〕，衰弱有逆轉(zhuǎn)的可能。因此，急需清楚知曉其影響因素，采取干預(yù)措施從而延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱。目前有不少關(guān)于國(guó)內(nèi)外老年人衰弱影響因素的研究，但其部分研究結(jié)果相悖且沒(méi)有做過(guò)薈萃分析。本研究對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)中社區(qū)老年人衰弱影響因素的結(jié)果進(jìn)行薈萃分析，全面了解影響社區(qū)老年人衰弱的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1檢索策略 使用計(jì)算機(jī)檢索中、外文數(shù)據(jù)庫(kù)，包括：Pubmed、EMBASE、Cochrane圖書(shū)館、MEDLINE、web of science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdise)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)(VIP)。檢索時(shí)間為建庫(kù)以來(lái)至2017年3月，語(yǔ)種無(wú)限制。英文檢索主題詞：“Frail elderly”、“Frailty syndrome”、“Frailty”； “Risk factors”、 “Influence factors” 、“Associated factors”；中文檢索主題詞：“老年人”；“衰弱綜合征”、“衰弱”；“危險(xiǎn)因素”、“影響因素”、“相關(guān)因素”。為防止遺漏，查詢所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究人群為社區(qū)內(nèi)年齡≥60周歲的老年人；(2)納入按衰弱人群和非衰弱人群分組的分析衰弱影響因素的文獻(xiàn)；(3)文獻(xiàn)中對(duì)衰弱有明確的定義；(4)文獻(xiàn)中給出了OR(95%CI)值或提供充足的數(shù)據(jù)得以計(jì)算；(5)當(dāng)文獻(xiàn)中用不同衰弱評(píng)估方法評(píng)估同一地區(qū)人口樣本時(shí)，本文選擇樣本含量最大或信息最全的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)綜述或個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)；(2)衰弱組或非衰弱組內(nèi)包含處于衰弱前期的老年人；(3)數(shù)據(jù)信息不詳盡、重復(fù)發(fā)表或無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；(4)文獻(xiàn)質(zhì)量差。

1.3文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 利用EndNote X7軟件對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩查。資料數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容如下：作者姓名、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、衰弱定義、樣本含量、影響因素及其OR(95%CI)值等。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估將依照美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)所建議的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)分〔6〕。共11個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，其中0～3分、4～7分、8～11分依次代表低、中、高質(zhì)量。上述操作由2名研究人員完成，互相核對(duì)，如有分歧將進(jìn)行討論。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Stata12.0軟件進(jìn)行薈萃分析。計(jì)算研究因素的效應(yīng)量，研究因素的OR值及95%CI的轉(zhuǎn)換公式：效應(yīng)量=lnOR=β，其標(biāo)準(zhǔn)誤計(jì)算公式為:標(biāo)準(zhǔn)誤=(In區(qū)間上限-In區(qū)間下限)/3.92。通過(guò)I2統(tǒng)計(jì)量評(píng)估各效應(yīng)量的異質(zhì)性，若I2>50%，則有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之則選用固定效應(yīng)模型〔7〕。運(yùn)用Z檢驗(yàn)對(duì)合并的效應(yīng)量及95%CI進(jìn)行檢驗(yàn)，若P<0.05，則合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入文獻(xiàn)的敏感性分析將通過(guò)剔除對(duì)合并結(jié)果影響大的文獻(xiàn)、比較兩種效應(yīng)模型結(jié)果的一致性這兩種方法進(jìn)行。發(fā)表偏倚使用Begg檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻(xiàn)基本特征 計(jì)算機(jī)檢索中外文數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得文獻(xiàn)4 668篇，其中：Pubmed、Medline、Embase、Web of Science、Cochrance共4 579篇，萬(wàn)方、VIP、CNKI、CBM共89篇，無(wú)其他途徑獲得文獻(xiàn)。剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 862篇，獲得文獻(xiàn)2 806篇；閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，剔除2 692篇，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，共剔除106篇，其中：①研究人群不符13篇，②無(wú)衰弱定義12篇，③衰弱組內(nèi)或非衰弱組內(nèi)包含處于衰弱前期的老年人49篇，④全文無(wú)法獲得或數(shù)據(jù)無(wú)法利用32篇。最終有8篇〔8～15〕文獻(xiàn)納入本次研究。若有2篇及以上文獻(xiàn)提及同一個(gè)影響因素，則提取該因素，經(jīng)分析共提取12個(gè)影響因素：性別、年齡、尿失禁、抑郁、認(rèn)知、文化程度、多病共存、日常生活能力(ADL)、工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL)、獨(dú)自生活、健康自評(píng)狀況、住院史。研究人群涉及中國(guó)、美國(guó)、加拿大、巴西等15個(gè)國(guó)家，其中衰弱人群3 532例，非衰弱人群6 981例(表1)。8篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估結(jié)果顯示,均為中等質(zhì)量文獻(xiàn)。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.2Meta分析 年齡=70～79歲、年齡≥80歲、文化程度、多病共存、住院史這5個(gè)影響因素不存在異質(zhì)性，選擇應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡=逐年遞增、尿失禁、抑郁、認(rèn)知、ADL、IADL、健康自評(píng)狀況這7個(gè)影響因素存在異質(zhì)性，選擇應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。影響因素為性別、獨(dú)自生活的分析表明在衰弱組和非衰弱組中女性、獨(dú)居所占比例的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3敏感性分析 通過(guò)觀察兩種模型數(shù)據(jù)的差異大小，判斷結(jié)果是否可靠。除抑郁外其他影響因素的一致性較好，證明本研究結(jié)果可靠(表3)。對(duì)存在異質(zhì)性的影響因素做排除分析，剔除對(duì)合并結(jié)果影響大的文獻(xiàn)。研究因素“尿失禁”及“ADL”由于納入文章只有2篇，故不做排除分析。分析后發(fā)現(xiàn)各影響因素排除前后的結(jié)果相近，提示結(jié)果穩(wěn)定(表4)。

2.4發(fā)表偏倚分析 本研究各影響因素均不存在發(fā)表偏倚(表5)。

表2 老年人衰弱影響因素的meta分析

表3 老年人衰弱影響因素的固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型

表4 老年人衰弱影響因素的排除分析

表5 發(fā)表偏倚Begg檢驗(yàn)結(jié)果

3 討 論

伴隨著全球老年人口的不斷增加，衰弱患者也隨之增多，預(yù)計(jì)在未來(lái)的幾十年內(nèi)衰弱的數(shù)量會(huì)成倍增長(zhǎng)〔16〕。無(wú)論是在老年臨床醫(yī)護(hù)或在老齡化研究中，衰弱正成為一個(gè)越來(lái)越重要的概念。為了防止衰弱產(chǎn)生的不良后果，如肌肉力量減少、失去平衡、步行速度降低等，及早發(fā)現(xiàn)衰弱早期癥狀并盡快實(shí)施預(yù)防干預(yù)和護(hù)理措施至關(guān)重要〔17〕。本研究針對(duì)衰弱發(fā)生的各影響因素進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡、尿失禁、抑郁、認(rèn)知功能障礙、多病共存、ADL、IADL得分低、自評(píng)健康狀況差、住院史這9個(gè)因素是老年人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素，經(jīng)濟(jì)狀況好、文化程度高是衰弱的保護(hù)因素。

隨著年齡的增長(zhǎng)，衰弱的發(fā)病率不斷提高。本研究結(jié)論與Samper-Ternent等〔18〕研究一致。高齡老年人的身體功能不斷退化，其低于外界各種應(yīng)激的能力降低，容易發(fā)生衰弱。尿失禁是衰弱的危險(xiǎn)因素〔19〕，兩者間的病理基礎(chǔ)有相似之處，如肌力的下降會(huì)導(dǎo)致衰弱，而泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和生理功能隨年齡發(fā)生變化，如膀胱容量下降、膀胱收縮力受損，從而發(fā)生尿失禁。因此需盡快治療以緩解尿失禁，減少衰弱的發(fā)生。研究顯示抑郁是衰弱的危險(xiǎn)因素〔20〕，本文與其結(jié)論一致。衰弱和抑郁有著共同的病理生理機(jī)制〔21，22〕，白天皮質(zhì)醇升高，受損的下丘腦-垂體-腎上腺軸應(yīng)對(duì)各種壓力源，進(jìn)而引發(fā)其他重要生理系統(tǒng)的改變。抑郁患者通常體力活動(dòng)減少甚至拒絕服用藥物，而這些會(huì)增加衰弱發(fā)生的概率。認(rèn)知功能障礙是衰弱的危險(xiǎn)因素〔23〕，Halil等〔24〕研究得出有多種潛在機(jī)制將衰弱與認(rèn)知聯(lián)系在一起，包括血管性因素、激素、維生素D和胰島素抵抗等。這些機(jī)制的共同點(diǎn)在于如果用藥物對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，患者的病情將會(huì)好轉(zhuǎn)。這提示若給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，可延緩衰弱，提高其認(rèn)知功能。當(dāng)機(jī)體的健康缺陷累積到一定程度就會(huì)出現(xiàn)衰弱，研究報(bào)道多病共存與衰弱的發(fā)生顯著相關(guān)〔25〕。多病共存既是發(fā)生衰弱的誘因，也是衰弱加重的原因。當(dāng)老年人同時(shí)患有不同的疾病時(shí)，機(jī)體對(duì)抗外界壓力的能力就會(huì)變?nèi)酰捎跈C(jī)體無(wú)法恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，發(fā)生不良健康后果的風(fēng)險(xiǎn)也隨之而來(lái)〔26〕。心血管病、腎臟疾病、糖尿病等疾病皆可引起衰弱〔27～29〕。研究表明ADL、IADL得分低與衰弱有關(guān)，老年人自我照顧能力降低，進(jìn)食能力受到影響，易引起營(yíng)養(yǎng)不良，身體活動(dòng)量減少，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉力量下降并易產(chǎn)生并發(fā)癥，最終導(dǎo)致衰弱〔30〕。研究表明為保證身體處于健康狀態(tài)，需及早發(fā)現(xiàn)殘疾和衰弱并采取健康行動(dòng)〔31〕。通過(guò)早期對(duì)認(rèn)知及疼痛進(jìn)行干預(yù)，可有效減少ADL與IADL殘疾〔32〕。低水平的自評(píng)健康狀況是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這與Amaral等〔33〕研究一致。健康自評(píng)是預(yù)測(cè)健康狀態(tài)的有力指標(biāo)，國(guó)外學(xué)者〔34〕研究指出自評(píng)健康狀況得分差與主客觀因素有關(guān)，包括社會(huì)福祉低、情緒低落、身體狀況差、醫(yī)療水平不高等。隨著老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，個(gè)體健康問(wèn)題愈加明顯，自評(píng)健康狀況的得分因此降低。無(wú)意識(shí)的體重下降、多病共存與自評(píng)健康狀況低密切相關(guān)，而這些也是造成衰弱的危險(xiǎn)因素〔35〕。當(dāng)老年人感到自身健康狀況變差，易產(chǎn)生消極的行為從而發(fā)生衰弱。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)其做好心理護(hù)理。住院史是衰弱的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與Lee等〔36〕的結(jié)論相同。衰弱與經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，研究表明經(jīng)濟(jì)條件富裕的人患衰弱的可能性小，而經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的人患衰弱的可能性大〔37〕。經(jīng)濟(jì)條件富裕的老年人接觸高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的概率高于低收入人群，他們并不擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，當(dāng)自覺(jué)身體不適時(shí)及時(shí)就醫(yī)并獲得較好的醫(yī)療護(hù)理，因而大大減少發(fā)生衰弱的可能。文化程度高是衰弱的保護(hù)因素〔38〕。接受高等教育的人群健康素養(yǎng)較高〔39〕，愿意且有能力了解健康知識(shí)，并利用健康知識(shí)來(lái)維持自身健康，故降低衰弱概率。

本研究仍有以下不足。首先，僅針對(duì)所納入文獻(xiàn)的部分影響因素進(jìn)行合并，由于部分影響因素如“用藥”，礙于文獻(xiàn)數(shù)量有限，無(wú)法進(jìn)行分析，且沒(méi)有做亞組分析。其次，因國(guó)際上對(duì)衰弱的定義仍未達(dá)成共識(shí)，導(dǎo)致衰弱有多個(gè)分組方式，本研究?jī)H選用衰弱人群和非衰弱人群進(jìn)行比較，這兩組中均不包含衰弱前期，因此僅有少量文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)，樣本含量較少。最后，本文沒(méi)有納入尚未發(fā)表的文獻(xiàn)，可能有發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。