劉宇 陳艷

(四川省人民醫(yī)院 1腫瘤中心，四川 成都 610072；2兒科)

下肢深靜脈血栓(DVT)是臨床常見(jiàn)的血管疾病，引發(fā)的病因主要有血流滯緩、血液高凝及血管壁損傷，容易導(dǎo)致靜脈瓣膜功能不全，特別是急性下肢深靜脈血栓(LEDVT)還可能發(fā)生肺栓塞(PE)和血栓后綜合征(PTS)〔1〕。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷進(jìn)步，腔內(nèi)血管介入技術(shù)得以發(fā)展，急性下肢深靜脈血栓(LEDVT)的治療方式也多樣化，不僅能使用系統(tǒng)溶栓，綜合介入治療也成為一種重要的治療手段〔2〕，但哪種方式才是治療LEDVT的最有效模式尚沒(méi)有統(tǒng)一的定論〔3〕。本文擬對(duì)比綜合介入和系統(tǒng)溶栓的不同治療效果和應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1臨床資料 回顧性分析2016年2月至2017年2月四川省人民醫(yī)院接收的中老年混合型LEDVT患者204例的臨床資料。其中采用先植入下腔靜脈濾器，再進(jìn)行血栓碎吸、導(dǎo)管溶栓、肝素抗凝等綜合介入治療的患者109例設(shè)為A組，另外95例接受尿激酶系統(tǒng)溶栓治療者設(shè)為B組。

A組男57例，女52例，年齡43～78歲，平均(55.31±4.78)歲，平均病程(6.20±3.49)d；病因明確者84例(77.06%)，病因尚不明者25例(22.94%)。B組男49例，女46例，年齡41～81歲，平均(54.77±5.25)歲，平均病程(5.83±2.97)d；病因明確者68例(71.58%)，病因尚不明者27例(28.42%)。兩組臨床基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2方法 A組患者采用先植入下腔靜脈濾器，再血栓碎吸、導(dǎo)管溶栓、肝素抗凝等手段進(jìn)行綜合介入治療，即尿激酶20～30萬(wàn)U/次，稀釋液40～60 ml，微量泵勻速注射30～45 min，2次/d。術(shù)后1～5 d皮下注射低分子肝素3 000 U/12 h，持續(xù)6～12個(gè)月。B組患者采用尿激酶系統(tǒng)溶栓治療即患肢靜脈應(yīng)用尿激酶50萬(wàn)U/d，靜滴低分子右旋糖酐250 ml/d，2 w為1個(gè)療程。對(duì)比兩組住院天數(shù)、近期療效和中、遠(yuǎn)期療效。近期療效包括健、患肢膝下15 cm 處周徑差、有效率及血栓有效清除率，療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：分為三級(jí)，有效率以 (治愈率+好轉(zhuǎn)率)計(jì)算；血栓清除效果：根據(jù)術(shù)后靜脈造影結(jié)果也分三級(jí)〔5〕，有效清除率以>50%計(jì)算。中、遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)：術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，觀察水腫、色素沉著、潰瘍等后遺癥的發(fā)生率，彩超檢查靜脈暢通率、瓣膜功能正常率。隨訪復(fù)查效果評(píng)價(jià)分為四級(jí)〔6,7〕,總有效率以(優(yōu)+良+中)計(jì)算。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1近期療效比較 A組平均住院天數(shù)明顯低于B組(P<0.05)。4 w后復(fù)查：兩組有效率、血栓有效清除率及健、患肢膝下15 cm 處周徑差比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組近期療效比較

2.2中、遠(yuǎn)期療效比較 隨訪6～36個(gè)月，A組水腫、色素沉著、潰瘍等后遺癥的發(fā)生率分別為：19.27%、13.76%、0.91%，均明顯低于B組41.05%、48.42%、8.42%(χ2=10.46、16.24、7.58，均P<0.05)。通過(guò)彩超檢查靜脈暢通率、瓣膜功能正常率，A組分別是89.00%、71.56%,B組分別為 49.47%、35.79%，兩組均具有顯著性差異(χ2=13.67、11.96，均P<0.05)。隨訪療效評(píng)價(jià)，總有效率A組 96.33%〔優(yōu)89例(81.65%)，良15例(13.76%)，中1例(0.92%)，差4例(3.67%)〕，B組86.32%〔優(yōu)54例(56.84%)，良23例(24.21%)，中5例(5.26%)，差13例(13.68%)〕，兩組療效對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.37，P<0.05)。

3 討 論

LEDVT治療的理想目標(biāo)是在徹底清除血栓的基礎(chǔ)上，盡可能縮短病程,提高血管腔完全再通率，盡量避免靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全的發(fā)生和血栓復(fù)發(fā)的概率〔8〕。當(dāng)前國(guó)內(nèi)治療此病的方法大體分為兩類：綜合介入和系統(tǒng)溶栓，兩種治療方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。系統(tǒng)溶栓療法對(duì)血栓的溶解效果不完全，靜脈通暢率較低，手術(shù)休養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，水腫、色素沉著、潰瘍等后遺癥的發(fā)生率較高，還極有可能發(fā)生PE。而綜合介入治療可迅速清除血栓，提高治療總有效率，縮短病程，避免或減少靜脈瓣膜粘連，有效降低后遺癥的發(fā)生，降低PE和 PTS 的發(fā)生率,尤其適合年齡偏大或者個(gè)人身體條件不適宜進(jìn)行外科手術(shù)或長(zhǎng)期臥床的患者。綜合介入治療近期療效之所以比較明顯，主要因?yàn)榫C合介入可以迅速清除中央型主干靜脈內(nèi)的血栓，使阻塞的血管再通，恢復(fù)正常血流，及時(shí)緩解肢體遠(yuǎn)端靜脈的高壓狀態(tài)。由于肢體遠(yuǎn)端靜脈的高壓狀態(tài)得到緩解，并且血栓抽吸前下腔靜脈置入靜脈濾器使得血流通透〔9〕，故可有效降低 PE 和 PTS 的發(fā)生率，迅速提高療效。

采用先植入下腔靜脈濾器，再進(jìn)行血栓碎吸、導(dǎo)管溶栓、肝素抗凝等綜合介入治療也應(yīng)該根據(jù)具體患者區(qū)別對(duì)待，如合并癥狀性PE，可行肺動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓治療；如合并髂靜脈狹窄或閉塞，可同時(shí)行球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)(PTA)或支架植入治療〔10〕?？傊?，使用綜合介入術(shù)相比系統(tǒng)溶栓，在近期和中、遠(yuǎn)期療效方面都具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。