菅永志 方欽正 顧培倫 李躍軍 高鵬 羊鵬飛 楊童 呂燕敏 董金波

(1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科中心，新疆 石河子 832000；2三門峽市中心醫(yī)院手外科；3鄭州市骨科醫(yī)院；4中國人民解放軍69026部隊)

髖部骨折多見于老年患者，主要是因為自身的骨質(zhì)疏松和外傷而引起的疾病。股骨頸骨折是髖部骨折中很常見的一種骨折，由于解剖原因，骨折后股骨頭容易出現(xiàn)血供不足，進(jìn)而出現(xiàn)骨壞死和骨不連。半髖關(guān)節(jié)置換是股骨頸骨折中Garden Ⅲ型及Garden Ⅳ型的常規(guī)治療方法。然而，有學(xué)者〔1〕認(rèn)為雖然骨水泥假體并發(fā)癥發(fā)生率低，但容易引起心腦血管并發(fā)癥；也有學(xué)者〔2〕認(rèn)為非骨水泥假體在手術(shù)時間及術(shù)中出血量上有一定優(yōu)勢。因此，使用骨水泥還是非骨水泥假體固定仍有爭議。本次研究擬比較兩種固定方式治療老年移位型股骨頸骨折手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病死率的差異，為臨床假體柄植入的選擇提供一定參考。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)庫選擇及文獻(xiàn)檢索策略 本研究遵循PRISMA報告規(guī)范。由2 名研究者分別通過計算機(jī)檢索外文數(shù)據(jù)庫Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of science，中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，并人工檢索《Journal of Bone & Joint Surgery》、《Injury》、《中華骨科雜志》、《中華創(chuàng)傷骨科雜志》等相關(guān)雜志，英文檢索詞包括：“Hip fractures”、“Femoral fractures”、“Femoral neck fractures”、“Hemiarthroplasty”、“Artificial femoral head replacement”和“Cemented or Cement”、“Uncementor without bone cement”“Noncemented or uncemented”“Biotype or cementless”。中文關(guān)鍵詞包括：“髖部骨折或股骨頸骨折”、“股骨頭置換、半髖關(guān)節(jié)置換或半髖關(guān)節(jié)成型”及“骨水泥”、“非骨水泥或生物”。檢索時間設(shè)定為各數(shù)據(jù)庫建立時間至 2018 年 2 月。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為60歲及以上老年移位型股骨頸骨折患者；(2)干預(yù)措施為骨水泥型或非骨水泥型股骨頭置換術(shù)；(3)研究類型為臨床前瞻性隨機(jī)對照試驗(RCT)；(4)結(jié)局指標(biāo)主要包括：①心腦血管意外、心肌梗死，②假體周圍骨折，③一般并發(fā)癥：呼吸道感染、泌尿系感染、切口感染、深靜脈血栓、肺部栓塞等，④手術(shù)時間、術(shù)中失血量及住院時間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)低質(zhì)量或非RCT；(2)無法獲得原文或準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)的研究；(3)年齡<60歲。(4)重復(fù)文獻(xiàn)；(5)同一疾病的二次手術(shù)患者。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 篩選納入的文獻(xiàn)由兩名評價員獨(dú)立完成，采用Cochrane手冊推薦的Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具，從隨機(jī)實(shí)驗、分配隱藏、實(shí)施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚等7方面對已納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，兩名評價員結(jié)論不一致時請教統(tǒng)計學(xué)專家進(jìn)行指導(dǎo)。見圖1。

圖1 由Cochrane手冊推薦的Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具評價納入文獻(xiàn)的風(fēng)險偏倚

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan5.3軟件對已提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，對二變量資料使用95%可信區(qū)間(CI)，對連續(xù)性變量使用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI，采用I2檢驗異質(zhì)性，如P<0.1且I2>50%說明該研究存在異質(zhì)性，分析異質(zhì)性產(chǎn)生原因，采用敏感性分析再次評價，如結(jié)果相近，說明該分析結(jié)果穩(wěn)定性強(qiáng)；若結(jié)果不一致，應(yīng)用亞組分析再次處理異質(zhì)性。若被研究文獻(xiàn)具有臨床一致性，也可應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并后再次分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索311篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)50篇，將剩余的261篇文獻(xiàn)進(jìn)行題目及摘要的閱讀，去除與本次研究不相關(guān)的文獻(xiàn)178篇，初篩出83篇文獻(xiàn)，通過閱讀全文，共得到34篇文獻(xiàn)，排除低質(zhì)量及文獻(xiàn)資料不全18篇，最終得到文獻(xiàn)16篇,共2 384例半髖關(guān)節(jié)置換，其中骨水泥組1 194例，非骨水泥組1 190例。

2.2檢索結(jié)果及文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.2.1假體周圍骨折 共有8篇研究〔1，3～9〕報道了術(shù)中或術(shù)后假體周圍骨折情況，997例病例被納入分析。各項研究結(jié)果不存在明顯異質(zhì)性(P=0.31，I2=16%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：兩組術(shù)后是否出現(xiàn)假體周圍骨折存在顯著性差異〔OR=0.25,95%CI(0.13～0.47),P<0.000 1〕。見圖2。

2.2.2術(shù)后關(guān)節(jié)脫位 共有8篇文獻(xiàn)〔3～10〕報道了術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的情況，1 320例病例被納入分析。各項研究結(jié)果不存在明顯異質(zhì)性(P=0.72，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：兩組術(shù)后是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位無顯著性差異〔OR=1.61,95%CI(0.71～3.65),P=0.25〕。見圖3。

圖2 8篇文獻(xiàn)中關(guān)于假體周圍骨折Meta分析森林圖

圖3 8篇文獻(xiàn)中關(guān)于術(shù)后關(guān)節(jié)脫位情況Meta分析森林圖

2.2.3手術(shù)時間 共有10篇研究〔1,3,7～14〕報道了手術(shù)時間的情況，1 691例病例被納入分析。各項研究結(jié)果不存在明顯異質(zhì)性(P=0.02，I2=54%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：兩組手術(shù)時間存在顯著性差異〔OR=7.94,95%CI(5.69～10.02),P<0.000 01〕。見圖4。

圖4 10篇文獻(xiàn)中關(guān)于手術(shù)時間的Meta分析森林圖

2.2.4切口感染 共有10篇研究〔3～11，13〕報道了術(shù)后切口感染的情況，1 453例病例被納入分析。各項研究結(jié)果不存在明顯異質(zhì)性(P=0.88，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：兩組術(shù)后切口感染情況不存在顯著性差異〔OR=1.11,95%CI(0.69～1.79),P=0.66〕。見圖5。

2.2.5手術(shù)中失血 共有12篇研究〔1，3，4，6～9,11～15〕報道了手術(shù)失血情況，1 761例病例被納入分析。各項研究結(jié)果存在明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=85%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，應(yīng)用WMD值進(jìn)行效應(yīng)量合并分析，結(jié)果表明：兩組手術(shù)中失血無顯著性差異〔WMD=15.14,95%CI(-10.31～40.60),P=0.24〕。見圖6。

圖5 10篇文獻(xiàn)中關(guān)于切口感染的Meta分析森林圖

圖6 12篇文獻(xiàn)中關(guān)于手術(shù)中失血的Meta分析森林圖

2.2.6住院時間 共有6篇研究〔1，7，9，10，12，16〕報道了住院時間的情況，968例病例被納入分析。各項研究結(jié)果存在明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=84%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，應(yīng)用WMD值進(jìn)行效應(yīng)量合并分析，結(jié)果表明：兩組住院時間有顯著性差異〔WMD=-1.78,95%CI(-3.38～-0.17),P=0.03〕。見圖7。

圖7 6篇文獻(xiàn)中關(guān)于住院時間的Meta分析森林圖

2.2.7術(shù)后腦血管意外 共有5篇研究〔1，5～7，10〕報道了術(shù)后腦血管意外的情況，882例病例被納入分析。各項研究結(jié)果不存在明顯異質(zhì)性(P=0.63，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：兩組術(shù)后是否出現(xiàn)腦血管意外無顯著性差異〔OR=1.57,95%CI(0.72～3.39),P=0.25〕。見圖8。

圖8 5篇文獻(xiàn)中關(guān)于術(shù)后腦血管意外的Meta分析森林圖

2.2.8術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死 共有4篇研究〔3，4，6，10〕報道了術(shù)后心梗的情況，962例病例被納入分析。各項研究結(jié)果不存在明顯異質(zhì)性(P<0.74，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：兩組患者術(shù)后是否出現(xiàn)心肌梗死無顯著性差異〔OR=0.60,95%CI(0.20～1.75),P=0.35〕。見圖9。

圖9 4篇文獻(xiàn)中關(guān)于術(shù)后出現(xiàn)心梗的Meta分析森林圖

2.2.9術(shù)后肺部感染 共有5篇研究〔3，4，6，8，13〕報道了術(shù)后肺部感染發(fā)生的情況，729例病例被納入分析。各項研究結(jié)果不存在明顯異質(zhì)性(P=0.95，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：兩組術(shù)后肺部感染發(fā)生率無顯著性差異〔OR=0.76,95%CI(0.41～1.41),P=0.38〕。見圖10。

圖10 5篇文獻(xiàn)中關(guān)于術(shù)后肺部感染的Meta分析森林圖

2.2.10肺部栓塞 共有4篇研究〔3，6，10，11〕報道了肺部栓塞發(fā)生的情況，874例病例被納入分析。各項研究結(jié)果不存在明顯異質(zhì)性(P=0.83，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：兩組肺部栓塞發(fā)生率有顯著性差異〔OR=3.95,95%CI(0.97～16.02),P=0.05〕。見圖11。

圖11 4篇文獻(xiàn)中關(guān)于肺部栓塞的Meta分析森林圖

2.2.11術(shù)后泌尿系感染 共有5篇研究〔4～8〕報道了術(shù)后泌尿系感染的情況，647例病例被納入分析。各項研究結(jié)果不存在明顯異質(zhì)性(P=0.94，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：兩組術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率無顯著性差異〔OR=1.28,95%CI(0.75～2.19),P=0.37〕。見圖12。

2.2.12術(shù)后深靜脈血栓形成 共有6篇研究〔1，6，9～11，13〕報道了術(shù)后深靜脈血栓形成的情況，857例病例被納入分析。各項研究結(jié)果不存在明顯異質(zhì)性(P=0.96，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：兩組術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率無顯著性差異〔OR=1.17,95%CI(0.47～2.89),P=0.74〕。見圖13。

圖12 5篇文獻(xiàn)中關(guān)于術(shù)后泌尿系感染的Meta分析森林圖

圖13 6篇文獻(xiàn)中關(guān)于術(shù)后深靜脈血栓形成的Meta分析森林圖

2.2.13術(shù)后半年內(nèi)死亡率 共有6篇研究〔3，4，7，12，15，17〕報道了術(shù)后半年內(nèi)死亡率，976例病例被納入分析。各項研究結(jié)果不存在明顯異質(zhì)性(P=0.63，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：兩組術(shù)后半年內(nèi)死亡率無顯著性差異〔OR=0.97,95%CI(0.97～1.41),P=0.89〕。見圖14。

圖14 6篇文獻(xiàn)中關(guān)于術(shù)后半年內(nèi)死亡率的Meta分析森林圖

2.2.14術(shù)后1年內(nèi)死亡率 共有10篇研究〔3，4，6，7，10～12，14，15，17〕報道了術(shù)后1年內(nèi)死亡率，1 964例病例被納入分析。各項研究結(jié)果不存在明顯異質(zhì)性(P=0.63，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：兩組術(shù)后1年內(nèi)死亡率無顯著性差異〔OR=0.82,95%CI(0.66～1.01),P=0.06〕。見圖15。

圖15 10篇文獻(xiàn)中關(guān)于術(shù)后1年內(nèi)死亡率的Meta分析森林圖

3 討 論

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決老年患者不穩(wěn)定型股骨頸骨折的重要方法之一，然而在假體柄的選擇方面一直存在諸多爭議。有學(xué)者認(rèn)為骨水泥假體并發(fā)癥發(fā)生率低，但容易引起心腦血管并發(fā)癥〔18〕；也有學(xué)者認(rèn)為非骨水泥假體在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面有一定優(yōu)勢，但疼痛時間出現(xiàn)較早〔19〕。由于國家地區(qū)不同、患者人種各有差異，術(shù)者手術(shù)技術(shù)也各有差異，所以在臨床中這些問題也無統(tǒng)一定論。在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中如何選擇假體目前也沒有統(tǒng)一共識及指南，所以本文采納目前可用的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，為臨床提供客觀依據(jù)。

本文Meta分析結(jié)果顯示：選擇骨水泥柄作為假體的半髖關(guān)節(jié)置換可以減少術(shù)中及術(shù)后的假體周圍骨折，考慮主要原因：非骨水泥假體的穩(wěn)定性取決于假體與髓腔的接觸范圍及緊密程度，術(shù)者為追求假體的穩(wěn)定性，不斷敲擊假體柄進(jìn)而夯實(shí)假體，在此過程中可能會導(dǎo)致股骨上段骨折。如果未達(dá)到穩(wěn)定，術(shù)后在功能鍛煉時假體松動的可能性增加，松動的假體不能很好地分散周圍應(yīng)力，在下地負(fù)重的過程中可能會導(dǎo)致假體周圍骨折。骨水泥假體因為有骨水泥的有效填充，術(shù)者可以在敲擊假體的過程中較容易地確保假體與髓腔貼合的面積，導(dǎo)致假體周圍骨折的可能性降低。

本次研究中骨水泥組與非骨水泥組雖然在關(guān)節(jié)脫位的結(jié)果中沒有明顯差異，但術(shù)者安放水泥柄時往往只有一次機(jī)會，水泥凝固后，若發(fā)現(xiàn)假體位置欠佳很難再次調(diào)整位置，而非骨水泥柄較生物柄容易拔出，從而可以調(diào)整前傾角度，進(jìn)而降低由于前傾角不合適而導(dǎo)致的術(shù)后關(guān)節(jié)脫位。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易出現(xiàn)脫位的原因有很多，如年齡、合并肢體或精神疾病、入路方式、人工股骨頭直徑、手術(shù)史、假體放置位置、搬運(yùn)不當(dāng)?shù)榷际求y關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生脫位的危險因素〔20〕。但假體的選擇是否為其中的危險因素需要大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。

選擇骨水泥柄作為假體的半髖關(guān)節(jié)置換雖然增加了手術(shù)時間，但并未增加術(shù)中失血量及感染率。魏志輝等〔2〕的Meta分析指出骨水泥較非骨水泥術(shù)中出血量多，但本研究顯示兩組在術(shù)中出血方面無明顯差異，本次研究的文獻(xiàn)質(zhì)量較高，且納入的病例數(shù)多，因此更具說服力?？紤]原因骨水泥組需要調(diào)制及安放骨水泥，并且需要時間等待骨水泥的凝固。雖然骨水泥組術(shù)中所用時間長會增加出血的機(jī)會，但由于骨水泥封閉髓腔是即刻封閉的，因而能減少術(shù)中出血量〔1〕，而非骨水泥組雖然避免了調(diào)制和安放骨水泥及等待骨水泥凝固所占用的時間，但封閉髓腔不是即刻的，以上原因造成了兩組在術(shù)中出血量中無明顯差異。感染是外科醫(yī)師最忌諱的并發(fā)癥之一，手術(shù)時間增長可能會增加手術(shù)感染風(fēng)險，但骨水泥中含有可以緩慢釋放的抗生素(慶大霉素)，可以起到預(yù)防感染的作用，進(jìn)而降低感染風(fēng)險。非骨水泥組所用手術(shù)時間短，在降低感染風(fēng)險上有一定意義，但非骨水泥柄上沒有預(yù)防感染的涂層，這些可能是導(dǎo)致術(shù)后感染率兩組無明顯差異的原因。術(shù)者的技術(shù)水平及患者的人種差異及疾病狀態(tài)導(dǎo)致了研究結(jié)果的異質(zhì)性。雖然該分析無法完全消除異質(zhì)性，但納入病例基礎(chǔ)大，故仍具有臨床參考價值。

選擇骨水泥柄作為假體的半髖關(guān)節(jié)置換可以減少住院時間，患者的住院時間對患者本身及家庭負(fù)擔(dān)有著重要意義。以往的Meta分析中并沒有對患者住院時間進(jìn)行分析，本研究針對住院時間進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)骨水泥柄作為假體的半髖關(guān)節(jié)置換可以明顯減少住院時間，進(jìn)而減少給家庭帶來的負(fù)擔(dān)?？紤]原因，骨水泥型假體可在短期內(nèi)使患者獲得良好的功能恢復(fù)。骨水泥型假體可通過骨水泥填充骨髓腔與人工假體之間的空隙，在適當(dāng)加壓后，骨水泥可嵌入骨小梁的間隙內(nèi)，使骨小梁和骨水泥之間形成相互交錯的咬合，從而使骨水泥型假體的固定更加牢固。因此，大多數(shù)骨水泥型假體置換術(shù)后臥床時間短，短期內(nèi)即可下床活動，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時間短。非骨水泥型假體表面為多孔結(jié)構(gòu)，植入人體后，主要依靠骨組織生長使骨與假體表面形成緊密的生物固定。生物型假體的骨長入期較長，術(shù)后早期的穩(wěn)定性較差，因此患者術(shù)后臥床時間相對較長。

雖然非骨水泥組較骨水泥組可明顯降低肺栓塞發(fā)病率，但是并未降低術(shù)后肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成率。在肺栓塞發(fā)生率方面與Borghi等〔21〕的研究一致，在其研究的1 640例患者中,骨水泥行全髖置換術(shù)后,肺栓塞的發(fā)生率為2.4%,而非骨水泥行全髖置換術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率為0.34%。水泥柄在植入假體過程中，當(dāng)向髓腔內(nèi)填塞骨水泥時,髓腔內(nèi)壓迅速增大,導(dǎo)致脂肪、骨髓、空氣等由小靜脈進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),形成栓塞。骨水泥本身也作用于血管平滑肌的鈣通道,進(jìn)而松弛血管,引起血壓降低、血液流速減慢，容易形成血栓。同時,骨水泥的聚合反應(yīng)產(chǎn)熱,局部高溫可迅速損傷血管內(nèi)皮,進(jìn)一步引發(fā)血栓形成〔22〕。

兩組術(shù)后半年及1年的病死率無明顯差異，與魏志輝等〔2〕的結(jié)果相同。由于患者普遍高齡，術(shù)前的基礎(chǔ)疾病，如心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、肺部疾病等都可能引起死亡。骨水泥的應(yīng)用可能是引起死亡的一個因素，但是需要大樣本的RCT驗證。

總的來說，在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨水泥組手術(shù)時間長、肺栓塞發(fā)生率高，但可明顯降低術(shù)中及術(shù)后假體周圍骨折發(fā)生率及減少住院時間，且兩組病死率、下肢深靜脈血栓形成率、關(guān)節(jié)脫位率、術(shù)中失血量及術(shù)后肺部、泌尿系、切口感染的發(fā)生率無明顯差異。本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評價較高，但由于樣本量的限制，需要進(jìn)一步用更大樣本量及更高質(zhì)量的RCT進(jìn)行論證。