徐健 姜彩虹 徐英杰 朱建祥

(1昌邑市人民醫(yī)院麻醉科，山東 昌邑 261300；2濰坊市高新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科)

人工全膝關(guān)節(jié)置換是目前臨床治療終末期膝關(guān)節(jié)病的有效方法，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后疼痛一直都是患者面臨的主要問題，不僅與術(shù)后心肌梗死、肺損傷、腸梗阻、尿潴留和血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，還可誘發(fā)早期認知功能障礙，直接影響膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉與康復(fù)，疼痛嚴重的患者可發(fā)展成慢性疼痛綜合征〔1〕。因此，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是患者早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和降低術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率的基礎(chǔ)。目前，用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法主要有術(shù)前或術(shù)后口服藥物鎮(zhèn)痛、術(shù)后全身應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔周圍注射鎮(zhèn)痛、冷凍療法鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛等〔2～4〕。多項臨床研究表明，多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅可降低單一藥物的不良反應(yīng)，還可提高藥物鎮(zhèn)痛效果〔5〕，但目前尚未有統(tǒng)一的成熟方案，給藥種類與時間還需更多的臨床研究提供依據(jù)〔6〕。本研究首先對所有參加研究的患者給予全麻誘導(dǎo)進行超前鎮(zhèn)痛，置換術(shù)后再分別采取連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛和連續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛，系統(tǒng)比較不同藥物與不同方法的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與認知功能的影響。

1 對象和方法

1.1對象 選取2013年12月至2017年9月在昌邑市人民醫(yī)院接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的164例老年患者作為研究對象，隨機分為4組，每組41例。男71例，女93例，年齡62～75歲，平均(65.63±4.19)歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均在治療前簽署知情同意書。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組患者一般資料

1.2納入與排除標準 納入標準：①老年原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的標準〔7〕：近1個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛頻繁發(fā)作；關(guān)節(jié)活動有彈響；關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時間小于30 min；負重位X線片結(jié)果顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣骨贅形成、軟骨下骨硬化和(或)囊性變；關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，且白細胞<2 000個/m3；②經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療效果不佳，步行距離小于500 m；③根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標準，麻醉風(fēng)險為Ⅰ～Ⅲ級；④初次接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換；⑤對鎮(zhèn)痛方案知情同意，自愿完成隨訪。

排除標準：①阿片類藥物依賴患者；②術(shù)前30 d內(nèi)接受過關(guān)節(jié)腔藥物注射的患者；③對所用藥物過敏的患者；④有神經(jīng)功能缺陷和凝血功能障礙的患者；⑤伴有嚴重心、肝、腎功能異常的患者。

1.3分組與鎮(zhèn)痛方法 所有患者術(shù)前均采取面罩給氧和全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)包括1.5～2.0 mg/kg丙泊酚、2～4 μg/kg芬太尼、0.1～0.2 mg/kg咪達唑侖、0.06～0.08 mg/kg維庫溴銨，誘導(dǎo)完成后，用2%利多卡因進行氣管表面麻醉，行氣管插管；將氣管導(dǎo)管妥善固定，連接麻醉機，機械呼吸控制如下：呼吸頻率為10～12次/min、潮氣量為10 ml/kg、呼吸比為2∶1；維持麻醉包括2～4 mg/(kg·h)丙泊酚泵入、1.3%～2%異氟烷吸入、間斷加入芬太尼，將芬太尼的總使用量控制在4～6 μg/kg。術(shù)后根據(jù)鎮(zhèn)痛方法不同分為四組，①連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組：術(shù)前首先進行股神經(jīng)定位置管，患者呈仰臥位，高頻超聲引導(dǎo)下在距離股動脈外緣0.5～1.5 cm部位與皮服表面呈30°角進針，將連接神經(jīng)刺激器的穿刺針向頭側(cè)刺入1 cm，皮下注射1%利多卡因，當探針進入髂腰肌下的潛在間隙內(nèi)時，將初始刺激電流由1 mA調(diào)至0.3 mA，若此電流仍引起股四頭肌收縮則給予0.4%羅哌卡因100 mg，置入神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，長度為10～12 cm，妥善固定于體表；手術(shù)結(jié)束時將導(dǎo)管與電子鎮(zhèn)痛泵連接，選擇芬太尼0.5 mg聯(lián)合0.2%羅哌卡因50 ml作為鎮(zhèn)痛藥物，一次性給藥，負荷劑量5 ml，持續(xù)輸注5 ml/h，劑量維持時間為3 d。②硬膜外自控鎮(zhèn)痛組：將L1～L2腰椎間隙為穿刺點進行硬膜外穿刺，2%利多卡因3 ml作為試驗劑量注入，5 min后確認麻醉平面在T10水平，置管連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛配置總量200 ml，含1.5～2.5 μg/kg芬太尼和0.050%～0.075%洛佩卡因，背景輸注速率4 ml/h，自控注射量0.5 ml/次，持續(xù)應(yīng)用3 d。③靜脈自控鎮(zhèn)痛組：于手術(shù)結(jié)束前將一次性鎮(zhèn)痛泵連接已建立的靜脈通路，術(shù)后鎮(zhèn)痛配置80 ml，包括曲馬多800 mg和氟比洛芬酯100 mg，用0.9%生理鹽水稀釋，首次負荷劑量5 ml，背景輸注速率1 ml/h，有效按壓劑量為2 ml/次，按壓鎖定時間為15 min，應(yīng)用3 d。④收肌管阻滯鎮(zhèn)痛組，阻滯部位選取髂前上棘與髕骨連線中點水平的大腿中段，采用平面內(nèi)技術(shù)進行穿刺，穿刺針與皮膚成 30°自大腿外側(cè)沿超聲束掃描平面向內(nèi)側(cè)進入，穿刺至神經(jīng)旁注入少量生理鹽水，如在神經(jīng)周圍良好擴散則注入負荷量 0.5%羅哌卡因20 ml，將硬膜外導(dǎo)管在目標神經(jīng)周圍間隙內(nèi)置入2 cm ，穩(wěn)妥固定并連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為 0.2%羅哌卡因 250 ml，背景輸注速率為8 ml/h，追加劑量 5 ml，鎖定時間 30 min，持續(xù)阻滯3 d。所有患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)〔8〕≥5 分時，單次肌肉注射哌替啶50 mg進行補救鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標

1.4.1患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛程度 記錄患者術(shù)前、術(shù)后1、5 d各時間點靜息狀態(tài)和運動時的VAS，分值范圍0～10分，無疼痛為0分，輕微疼痛為1～3分，影響睡眠但能夠忍受的疼痛為 4～6 分，難以忍受的劇烈疼痛為7～10 分。

1.4.2患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度 術(shù)后1、5 d觀察患者膝關(guān)節(jié)主動屈曲的活動角度。

1.4.3患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果 術(shù)后5 d進行患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)〔8〕，分別從疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性、支具使用等七個項目進行評分，總分100，評分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，評分≤59分為差。

1.4.4認知功能評價 術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和5 d應(yīng)用簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)檢測患者的神經(jīng)精神功能，從聽力、記憶、閱讀、繪畫、理解、計算和言語表達等方面進行評價，總分30分，分值越低表示認知功能下降越嚴重，術(shù)前評分≤30分和術(shù)后評分<24分視為有認知功能障礙。

1.4.5不良反應(yīng) 包括惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留、下肢感覺異常、低血壓等。臨床藥師協(xié)助主治醫(yī)師評估不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛藥物是否有關(guān)，不良反應(yīng)輕微者可調(diào)整劑量或不作處理，不良反應(yīng)嚴重者由醫(yī)師選擇相應(yīng)措施及時處理。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計量資料組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.14組不同時段靜息及活動時VAS比較 術(shù)后1 d，4組靜息與活動狀態(tài)VAS顯著高于術(shù)前(P<0.01)；術(shù)后5 d，4組靜息狀態(tài)VAS高于術(shù)前，但差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d，4組活動狀態(tài)VAS顯著低于術(shù)前及術(shù)后1 d(P<0.01)；術(shù)前、術(shù)后1 d及5 d，各組間靜息與活動狀態(tài)VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.24組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度與功能評分比較 術(shù)后5 d，4組膝關(guān)節(jié)活動度顯著高于術(shù)前1 d(P<0.01)；術(shù)后1 d及5 d，各組間膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d，各組間膝關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.34組認知功能評分比較 術(shù)后1 d，4組認知功能評分低于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前、術(shù)后1 d及5 d，各組間認知功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 4組不同時段靜息及活動狀態(tài)下VAS比較分,n=41)

表3 4組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度與功能評分比較

2.44組術(shù)后哌替啶使用及不良反應(yīng)發(fā)生情況 連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組、硬膜外自控鎮(zhèn)痛組、靜脈自控鎮(zhèn)痛組和收肌管阻滯鎮(zhèn)痛組分別有10、11、13和5例患者術(shù)后使用哌替啶補救鎮(zhèn)痛，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.214,P=0.023)。不良反應(yīng)發(fā)生情況：連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組共5例，其中惡心、嘔吐4例，嗜睡1例；硬膜外自控鎮(zhèn)痛組共5例，其中惡心、嘔吐3例，嗜睡1例，下肢感覺異常1例；靜脈自控鎮(zhèn)痛組共10例，其中惡心、嘔吐4例，頭暈2例，嗜睡1例，皮膚瘙癢2例，尿潴留1例；收肌管阻滯鎮(zhèn)痛組共2例，其中惡心、嘔吐1例，嗜睡1例，4組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.513,P=0.047)。

3 討 論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是中晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎特別是伴有屈曲畸形而影響生活的患者的主要治療手段，該手術(shù)應(yīng)用人工膝關(guān)節(jié)假體代替病變膝關(guān)節(jié)表面，矯正畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，能有效緩解疼痛并改善關(guān)節(jié)功能〔9〕。然而，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)數(shù)天甚至更長時間的不同程度的疼痛一直是困擾患者的突出問題，使提高手術(shù)效果的早期康復(fù)訓(xùn)練無法順利進行，影響膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)〔8〕。安全高效的置換術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅幫助減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進患者及時進行早期功能康復(fù)鍛煉，還能降低墜積性肺炎和深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，使手術(shù)效果趨于理性化〔10〕。由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛機制較復(fù)雜，臨床上應(yīng)用的術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物與方法也多種多樣。目前，常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要包括全身藥物鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)周圍局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，其中，實施最簡單且易控制的方法是全身藥物鎮(zhèn)痛，對肌力影響較小，但全身用藥容易引起較多副作用，特別是阿片類藥物，甚至引起呼吸抑制與心血管風(fēng)險〔11〕。Lin等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后給予選擇性環(huán)氧化酶抑制劑可在減少阿片類藥物用量的前提下有效控制疼痛，并未增加術(shù)后出血風(fēng)險。但劉艷等〔13〕研究顯示，全身靜脈用藥的不良反應(yīng)仍明顯高于區(qū)域鎮(zhèn)痛。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛屬于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，也是區(qū)域麻醉的一種，雖然術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，但早期不良反應(yīng)較明顯，皮膚瘙癢、尿潴留和低血壓的發(fā)生率較高〔14〕。Kasture等〔15〕對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果與安全性進行比較，發(fā)現(xiàn)接受硬膜外鎮(zhèn)痛的患者發(fā)生低血壓、腸麻痹和下肢感覺異常的概率更高。隨著可視化技術(shù)的普及，對患者全身影響較小的外周神經(jīng)阻滯在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。Sakai等〔16〕研究顯示外周神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于應(yīng)用阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果。Wang等〔17〕進行的一項多中心隨機對照臨床試驗發(fā)現(xiàn)連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果，同時減少了其他類鎮(zhèn)痛藥物的劑量，降低了惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，并且對肌力的影響較小。Pelt等〔18〕報道股神經(jīng)阻滯易引起股四頭肌肌力下降，導(dǎo)致患者跌倒，不利于患者早期的康復(fù)鍛煉。Jaeger等〔19〕通過對健康志愿者的肌力干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)股神經(jīng)阻滯可使股四頭肌的肌力下降49%，連續(xù)收肌管阻滯組患者股四頭肌的肌力只下降8%。李燦鋒等〔20〕的薈萃分析發(fā)現(xiàn)連續(xù)收肌管阻滯的鎮(zhèn)痛效果與連續(xù)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果相當。王銀等〔21〕的薈萃分析顯示收肌管阻滯在膝關(guān)節(jié)置換后可作為替代股神經(jīng)阻滯的一種鎮(zhèn)痛方式。本研究將臨床常用的4種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果進行比較，結(jié)果顯示4種方法的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當，均能有效抑制術(shù)后靜息性疼痛及主動康復(fù)鍛煉過程中發(fā)生的疼痛，此結(jié)果與謝麗萍等〔22〕的研究結(jié)果一致。另外，本研究也顯示，4種鎮(zhèn)痛方法均能促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可能原因是4種鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果相似，能有效促進患者的康復(fù)訓(xùn)練。

術(shù)后認知功能障礙是老年患者術(shù)后容易出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，全身麻醉對老年患者術(shù)后發(fā)生認知功能障礙的影響較大，可能原因是殘留的較多的麻醉藥物抑制了患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)功能〔23，24〕。雖然目前臨床上對不同麻醉藥物及方法與老年患者術(shù)后認知功能障礙間的相關(guān)性爭議較大，但術(shù)后疼痛是術(shù)后認知功能障礙的誘發(fā)因素已明確〔25〕。Eriksson-Mjoberg等〔26〕研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛與靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛的兩組患者術(shù)后認知功能的降低程度接近。王世英等〔27〕通過觀察接受下肢關(guān)節(jié)置換的老年患者術(shù)后認知功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛組患者認知功能障礙的發(fā)生率明顯低于靜脈鎮(zhèn)痛組。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果不一致，原因可能是有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛均有利于減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，收肌管阻滯鎮(zhèn)痛組術(shù)后使用哌替啶的患者數(shù)低于靜脈自控鎮(zhèn)痛組，不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)低于靜脈自控鎮(zhèn)痛組；提示收肌管阻滯鎮(zhèn)痛優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛。

綜上所述，連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛和收肌管阻滯鎮(zhèn)痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；收肌管阻滯鎮(zhèn)痛在補救鎮(zhèn)痛的使用率和不良反應(yīng)發(fā)生率等方面有顯著優(yōu)勢。