葉芳敏 柳小春 劉麗仙 王華富

(麗水市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，浙江 麗水 323000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為持續(xù)存在的氣流受限且不可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，危害人們的身體健康〔1〕。老年患者多合并細(xì)菌感染等重癥感染，發(fā)展迅速，病情嚴(yán)重，若治療不當(dāng)極易引起呼吸衰竭等并發(fā)癥〔2〕。目前治療COPD合并重癥感染多以抗感染、解痙平喘、化痰止咳等對癥支持治療為主，改善患者通氣狀況，緩解病情〔3〕。無創(chuàng)機(jī)械通氣具有無創(chuàng)、并發(fā)癥少及治療效率高等優(yōu)點(diǎn)，能有效延緩老年COPD患者急性加重〔4〕。美羅培南為具有超廣譜抗菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素，屬于新一代的碳青霉烯類，使用安全〔5〕。本研究觀察美羅培南聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣對老年COPD合并重癥感染患者肺功能及血清炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年2月至2017年9月麗水市人民醫(yī)院收治的86例COPD合并重癥感染患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組43例與對照組43例。觀察組男29例，女14例，年齡65～81例，平均(68.2±3.7)歲，COPD病程2～18〔平均(5.3±1.4)〕年；對照組男27例，女16例，年齡64～83〔平均(67.3±3.2)〕歲，COPD病程2～19〔平均(5.4±1.2)〕年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，家屬知情同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合重癥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)及惡性腫瘤患者；②肝腎功能不全者。

1.3方法 對照組給予支氣管解痙、止咳化痰、氧療、抗炎、營養(yǎng)支持及糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)基礎(chǔ)對癥治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予美羅培南治療，并聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)。美羅培南(海正輝瑞制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030331)靜脈輸注，1.0 g/次，每日3次。無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，應(yīng)用雙水平氣道正壓，S/T模式。初始設(shè)置為：備用呼吸頻率為15次/min，吸入氧濃度30%～40%，呼氣壓力4～8 cmH2O，吸氣壓力8～25 cmH2O。初始氧氣壓設(shè)置為8 cmH2O，每30 min增加1次氧氣壓，直到氧氣壓增加至20 cmH2O，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行及時調(diào)整。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上，給予兩組療程均為7 d。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評價兩組治療后的臨床療效，①顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，且實(shí)驗室指標(biāo)和細(xì)菌性指標(biāo)明顯改善；②有效：臨床癥狀、體征明顯改善，且實(shí)驗室指標(biāo)和細(xì)菌性指標(biāo)明顯改善，但仍陽性；③無效：臨床癥狀、體征無改善，且實(shí)驗室指標(biāo)和細(xì)菌性指無改善，甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo) ①兩組臨床療效比較。②觀察兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況，包括血pH值、動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。③觀察兩組治療前后肺功能變化，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)和呼氣流量峰值(PEF)。④觀察兩組患者治療前后血清炎癥因子水平變化，包括降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)，分別于治療前后采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下，外周靜脈血5 ml，3 000 r/min，離心10 min，分離血清，于-80℃保存待測。采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測PCT含量，速率散射比濁法檢測CRP含量。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為93.02%(顯效29例，有效11例，無效3例)，對照組總有效率為74.41%(顯效22例，有效8例，無效13例)，觀察組總有效率顯著高于對照組(χ2=7.15，P<0.05)。

2.2兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組治療前血pH值、PaO2和PaCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.228、0.368、0.532，均P>0.05)；治療后兩組血pH值、PaO2升高，PaCO2降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組t=12.68、18.33、16.75，對照組t=8.36、11.38、12.88，均P<0.05)；觀察組治療后血pH值和PaO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.36、14.38、17.89，均P<0.05)，見表1。

2.3兩組治療前后肺功能比較 兩組治療前FEV1、FVC和PEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.463、0.524、0.624，均P>0.05)；治療后兩組FEV1、FVC和PEF顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組t=13.59、20.98、14.69，對照組t=7.25、13.22、10.38，均P<0.05)；觀察組治療后FEV1、FVC和PEF明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.35、11.07、16.82，均P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

表2 兩組治療前后肺功能比較

2.4兩組治療前后炎癥因子水平比較 兩組治療前PCT、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.84、0.37，均P>0.05)；兩組治療后PCT、CRP水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=28.16、27.10，對照組：t=16.33、10.21，均P<0.05)；觀察組治療后PCT、CRP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.28、13.26，均P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子比較

3 討 論

COPD為老年常見病，有較高的發(fā)病率和死亡率〔6〕。COPD急性加重期常見重癥肺部感染，重癥感染情況下可以引起機(jī)體失控并造成全身炎癥反應(yīng)綜合征，大量炎性介質(zhì)的釋放會導(dǎo)致患者多種臟器功能衰竭，病死率高，危害大〔7〕。COPD主要發(fā)病特征是氣道、肺血管及肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥，隨著疾病的進(jìn)展，患者肺功能逐步減退，炎癥細(xì)胞激活，大量炎癥因子釋放，持續(xù)對肺結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞〔8〕，表明炎癥因子在慢阻肺發(fā)病中起到了重要作用，尤其對合并重癥感染患者，包括PCT、CRP在內(nèi)的多種炎癥因子水平顯著升高，因此治療過程中積極改善患者肺功能的同時，需要有效減輕患者的炎癥反應(yīng)〔9,10〕。

早期應(yīng)用機(jī)械通氣可提供呼吸支持，可有效改善患者的通氣狀況，緩解病情〔11〕。除機(jī)械通氣應(yīng)用外，在抗感染方面力度不夠，也會導(dǎo)致失去搶救機(jī)會，因此抗感染方案的選擇至關(guān)重要〔12,13〕。在機(jī)械通氣呼吸支持的同時，選擇強(qiáng)有力的抗菌優(yōu)化方案，可以達(dá)到縮短住院時間、降低院內(nèi)感染、降低死亡率的目的〔14〕。美羅培南為碳青霉烯類第二代抗菌藥，可以穿透大多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的細(xì)胞壁，干擾細(xì)胞壁的合成達(dá)到殺菌的目的。其對β-內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定、抗菌譜廣、活性強(qiáng)，同時使用安全性高〔15〕。COPD伴隨重癥感染患者免疫功能低下，炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，包括IL-6、IL-8、TNF-α等在內(nèi)的多種炎癥因子參與COPD的氣道炎癥和全身炎癥反應(yīng)〔16〕。IL-6為具有多種生物活性的細(xì)胞因子，由多種免疫細(xì)胞產(chǎn)生，直接參與到感染與損傷的反應(yīng)當(dāng)中。病理狀態(tài)下，升高的IL-6能夠促進(jìn)中性粒細(xì)胞氧化反應(yīng)，延緩中性粒細(xì)胞凋亡，引起慢性炎癥持續(xù)存在，導(dǎo)致COPD病理損傷進(jìn)一步加重〔17〕。研究顯示，COPD患者血清中IL-6水平增高，可以反映全身炎癥程度，是預(yù)測病情與預(yù)后的有效指標(biāo)〔18〕。IL-8可通過趨化、激活中性粒細(xì)胞，引起炎癥介質(zhì)釋放〔19〕。TNF-α可以導(dǎo)致組織纖維化，激活炎癥細(xì)胞釋放更多炎癥因子，加劇炎癥反應(yīng)，加重肺損傷。同時TNF-α能提高患者IL-8水平，引發(fā)大量炎癥因子的釋放〔20〕。監(jiān)測體內(nèi)多種炎癥因子水平，對判斷COPD病情嚴(yán)重程度具有重要意義。綜上所述，美羅培南聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣在老年COPD合并重癥感染患者中應(yīng)用效果顯著，能有效改善患者臨床體征，減輕感染對機(jī)體的損傷。