巢益群 周杰 黃潔媛 陳淑華 查志義 劉文明

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 1重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州 213164；2急診醫(yī)學(xué)科；常州市第四人民醫(yī)院 3重癥醫(yī)學(xué)科；4急診醫(yī)學(xué)科)

重癥肺炎如得不到及時有效治療，病死率極高，尤其對于伴有多種基礎(chǔ)疾病和免疫力低下的老年患者〔1，2〕。因此，進(jìn)一步優(yōu)化老年重癥肺炎患者的臨床治療方案，有效改善其臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，降低致殘率和致死率具有重要的臨床意義。目前，重癥肺炎的臨床治療主要包括抗感染和對癥支持治療。研究顯示〔3〕，重癥肺炎患者體內(nèi)存在免疫功能異常和炎癥因子紊亂，如Th17/Treg細(xì)胞免疫失衡及相應(yīng)細(xì)胞因子分泌紊亂，進(jìn)而引起炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)、促進(jìn)重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展。及時糾正肺炎患者體內(nèi)紊亂的免疫功能，有利于改善患者的臨床癥狀〔4〕。因此，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫治療將有助于提高重癥肺炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2012年6月至2017年6月常州市第二人民醫(yī)院診治的重癥肺炎老年患者86例為研究對象，均符合2007年美國傳染病學(xué)會與美國胸科學(xué)會的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，年齡均>65歲，且均未使用過影響免疫功能的藥物。排除其他炎癥性疾病及心臟病、貧血、自身免疫性疾病、腫瘤等。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組43例。兩組性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

ApACHEⅡ：急性生理與慢性健康評估

1.2治療方法 兩組均參照美國傳染病學(xué)會與美國胸科學(xué)會對重癥肺炎診療的推薦意見進(jìn)行常規(guī)病原檢查，予營養(yǎng)支持、氧療、抗感染治療等標(biāo)準(zhǔn)化診治〔6〕。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合胸腺肽 α1(邁普新)免疫治療(成都地奧九泓制藥廠)，前3 d 2次/d，后4 d 1次/d，每次1.6 mg，皮下注射，7 d為1個治療療程。

1.3細(xì)胞因子檢測 空腹采集靜脈血2 ml，分離血清備用。商品化酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒(武漢博士德公司)檢測血清中白細(xì)胞介素(IL)-17和IL-10水平。將樣品和標(biāo)準(zhǔn)品分別加入反應(yīng)孔中，同時設(shè)空白孔，37℃孵育1 h；然后加入二抗，37℃孵育1 h；最后加入辣根過氧化物酶(HRP)標(biāo)記的鏈霉親和素，37℃孵育1 h；充分洗滌后加入顯色液反應(yīng)5 min，終止顯色，測OD450值。繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線并計算樣品中IL-17和IL-10的濃度。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組肺部感染控制起始時間、住院時間、臨床療效和病死率，臨床療效分為有效、好轉(zhuǎn)和無效，臨床總有效率=有效率+好轉(zhuǎn)率〔7〕。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療一般情況 觀察組肺部感染控制起始時間為(8.9±2.1)d，較對照組(12.1±2.9)d明顯提前；觀察組的住院時間為(16.9±2.6)d，較對照組(21.8±3.3)d明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2兩組臨床療效和病死率 觀察組21例有效，12例好轉(zhuǎn)，10例無效，其中5例死亡，臨床總有效率為76.7%，病死率為11.6%。對照組13例有效，8例好轉(zhuǎn)，22例無效，其中12例死亡，臨床總有效率為48.8%，病死率為27.9%。觀察組的臨床療效明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組治療前后外周血IL-17和IL-10表達(dá)水平 治療前，兩組IL-17和IL-10水平無明顯差異。治療1 w后，兩組IL-17水平均較治療前下降，而且觀察組IL-17水平明顯低于對照組(P<0.05)；兩組IL-10水平均較治療前明顯升高，而且觀察組明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后IL-17和IL-10水平比較

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

3 討 論

前期研究〔6，7〕已證實(shí)，重癥肺炎患者體內(nèi)往往存在異常的免疫功能和炎癥反應(yīng)。通過調(diào)整重癥肺炎患者體內(nèi)紊亂的免疫功能，是否有利于進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀、減輕炎癥反應(yīng)、提高臨床治療效果、降低病死率，值得進(jìn)一步深入研究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組肺部感染控制時間窗出現(xiàn)時間較對照組明顯提前，住院時間較對照組明顯縮短；而且，臨床療效明顯高于對照組、病死率明顯低于對照組。既往研究〔3，8〕也顯示，免疫治療有利于提高肺炎的臨床療效，本研究結(jié)果與此報道基本一致。說明胸腺肽α1免疫治療有利于控制重癥肺炎患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)，提高臨床療效，降低病死率，這可能是因?yàn)槊庖咧委熂m正了重癥肺炎患者體內(nèi)異常的免疫功能。既往研究顯示，重癥肺炎患者體內(nèi)存在細(xì)胞免疫功能障礙，如CD4+T細(xì)胞減少、CD8+T細(xì)胞增加，細(xì)胞因子異常，如促炎因子腫瘤壞死因子(TNF)-α增加、抑炎因子IL-10降低，進(jìn)而引起全身炎癥性反應(yīng)，最終導(dǎo)致多器官衰竭〔3〕。胸腺肽α1是一種酸性多肽，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能〔9，10〕。另外，Th17/Treg參與了重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展。Th17細(xì)胞具有促炎作用〔11〕，其主要效應(yīng)細(xì)胞因子IL-17能夠促進(jìn)釋放前炎性細(xì)胞因子，放大炎癥反應(yīng)。Treg細(xì)胞具有免疫抑制作用，其效應(yīng)細(xì)胞因子IL-10能夠抑制過強(qiáng)的免疫反應(yīng)〔12〕。本研究說明胸腺肽α1免疫治療能夠調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)細(xì)胞因子的水平，抑制機(jī)體內(nèi)過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而提高重癥肺炎的臨床療效，促進(jìn)患者恢復(fù)。