楊風(fēng)光 黃超 吳翔 魏永寶 許清江 余成波 朱慶國(guó) 葉烈夫 高祥勛

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院 福建省立醫(yī)院泌尿外科，福建 福州 350001)

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和健康體檢的普及，局限性腎癌的發(fā)病率不斷升高，外科手術(shù)是治療局限性腎癌的首選方式，保留腎單位手術(shù)(NSS)已經(jīng)成為治療T1a期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，而T1b期(腫瘤直徑4～7 cm)由于腫瘤體積大，位置深，手術(shù)復(fù)雜性高，既往多采用根治性腎切除術(shù)(RN)，近年來(lái)的研究認(rèn)為對(duì)于4～7 cm甚至超過(guò)7 cm的腎癌NSS與根治手術(shù)治療效果及總體生存率相當(dāng)，在腎功能保護(hù)、術(shù)后生活質(zhì)量等方面明顯優(yōu)于RN，擴(kuò)大了NSS的適應(yīng)證范圍。T1b期腎癌的NSS包括開放腎部分切除術(shù)(OPN)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)，后者手術(shù)難度較高，與年輕患者比較，老年患者(>60歲)常合并機(jī)體重要臟器功能障礙，基礎(chǔ)腎功能較青中年差，術(shù)后恢復(fù)慢，手術(shù)并發(fā)癥多等因素，老年T1b期腎癌行NSS的難度較高，本研究探討開放和后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)(RLPN)治療老年T1b期腎癌的安全性和可行性。

1 資料和方法

1.1臨床資料 回顧性分析福建省立醫(yī)院泌尿外科2012年1月至2015年12月采用NSS治療的老年T1b期腎癌43例，男25例，女18例，年齡61～77歲，平均(67.2±4.9)歲，合并糖尿病21例，高血壓病26例；31例患者體檢發(fā)現(xiàn)病變，6例患者有腰腹部酸痛不適，4例因腹脹就診，2例有肉眼血尿；患者均行腹部B超及增強(qiáng)CT檢查，29例同時(shí)行腹部磁共振(MR)檢查，術(shù)前診斷均為腎臟實(shí)質(zhì)占位，病例均行CT動(dòng)脈造影(CTA)了解腎動(dòng)脈是否存在分支或變異及血管和腫瘤的關(guān)系。術(shù)前均行X線胸片、肺部CT及腹部B超檢查排除轉(zhuǎn)移可能。腫瘤直徑由CT測(cè)量，OPN組26例，平均直徑(5.2±0.8)cm；RLPN組17例，平均直徑(4.9±0.6)cm，均為單發(fā)腫瘤，良性腫瘤、孤立腎腎癌、雙側(cè)腎癌、術(shù)后病理為腎盂癌或分期變更為T2以上者均排除。腫瘤位于左側(cè)24例，右側(cè)19例。兩組年齡、性別、癥狀、腫瘤直徑、腫瘤側(cè)別、腫瘤位置(腎上、下極及中部)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較〔n(%)〕

1.2手術(shù)方法 RLPN組患者取健側(cè)斜臥位，墊高腰橋，自制氣囊法擴(kuò)張腹膜后間隙，腋前、后線肋緣下各放置12 mm穿刺套管作為操作通道，腋中線髂嵴上2 cm放置10 mm穿刺套管置入腹腔鏡，髂嵴與肋緣連線中點(diǎn)距腋中線腹側(cè)3 cm放置5 mm穿刺套管作為輔助操作通道；采用超聲刀清除腹膜外脂肪，縱行切開腎周筋膜，游離并顯露腎動(dòng)脈長(zhǎng)約1 cm備用；依據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果顯示的腫瘤位置，沿腎包膜表面游離腎周脂肪囊，充分顯露腫瘤，采用Bulldog血管夾阻斷腎動(dòng)脈，冰鹽水灌注降溫，記錄腎臟冷缺血開始時(shí)間，距離腫瘤邊緣0.5 cm用剪刀剪開腎包膜，銳性加鈍性切除腫瘤及周圍正常腎實(shí)質(zhì)，對(duì)于存在集合系統(tǒng)破損的病例，采用3-0可吸收強(qiáng)生倒刺線，首先連續(xù)縫合修補(bǔ)破損的集合系統(tǒng)及縫扎腫瘤床內(nèi)血管斷端，再對(duì)創(chuàng)面基底部組織進(jìn)行連續(xù)貫穿縫合，縫線末端穿出腎包膜以Hem-O-lock夾固定，最后采用2-0可吸收強(qiáng)生倒刺線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)全層，最后出針至腎包膜外，線尾再用一個(gè)Hem-O-lock夾固定，同時(shí)再次收緊原來(lái)穿出腎包膜的3-0縫線尾端。對(duì)于無(wú)集合系統(tǒng)破損或腎部分切除創(chuàng)面較淺的病例，直接縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)緣全層。見圖1。

A:左腎癌(T1bN0M0)，B:冷缺血冰水降溫,C:腫瘤切除后,D:腎實(shí)質(zhì)縫合后;K:腎臟,RCC:腎癌,IW:冰鹽水 圖1 后腹腔鏡腎部分切除術(shù)

松開Bulldog恢復(fù)腎臟血供，結(jié)束計(jì)時(shí)，降低氣腹壓，觀察腎臟縫合創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，并確認(rèn)腎臟恢復(fù)正常血供，放置腎周引流管，依次關(guān)閉手術(shù)切口。OPN組患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，取第 11 肋間行手術(shù)切口，逐層切開進(jìn)入腹膜后間隙，打開Gerota筋膜，腎蒂的游離、腫瘤分離和切除、腫瘤床縫扎止血、集合系統(tǒng)修補(bǔ)及腎實(shí)質(zhì)縫合均同腹腔鏡手術(shù)，阻斷腎血流后采用冰水降溫，記錄術(shù)中冷缺血時(shí)間(CIT)，最后放置引流，關(guān)閉切口。兩組在腫瘤切除后均取切緣組織行冰凍病理檢查，陽(yáng)性者改根治手術(shù)。收集并分析上述病例的圍術(shù)期臨床資料：包括患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、手術(shù)時(shí)間、CIT、術(shù)中出血量(EBL)、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等，并分析術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月腎功能的改變。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較 兩組均成功行腎部分切除術(shù)，RLPN組無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。OPN組有2例、RLPN組1例術(shù)中病理切緣陽(yáng)性改行根治性腎切除術(shù)。兩組手術(shù)時(shí)間、EBL、住院時(shí)間差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中RLPN組發(fā)生肝臟損傷2例，OPN組1例，均為分離位于腎上極的腫瘤時(shí)切破腹膜造成表淺裂傷，給予創(chuàng)面燒灼，噴涂?jī)龈扇死w維蛋白黏合劑(護(hù)固萊士)。OPN組胸膜損傷2例，術(shù)中負(fù)壓導(dǎo)管吸盡空氣后縫合裂口。術(shù)后出現(xiàn)漏尿3例，OPN組2例，RLPN組1例，表現(xiàn)為引流液量增多，查肌酐證實(shí)為尿液，充分引流3～5 d 后2例漏尿消失，1例留置DJ管后改善。術(shù)后出血兩組各有2例，4例均是糖尿病患者，3例出血發(fā)生于術(shù)后24～48 h，2例出血量為100～300 ml。1例RLPN術(shù)后12 h腹膜后出血量達(dá)700 ml，給予輸注濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿，擬急診探查，其后出血漸停止、生命體征穩(wěn)定而未再手術(shù)干預(yù)。OPN組1例于術(shù)后5 d發(fā)生出血，數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)腎假性動(dòng)脈瘤形成，行超選擇腎動(dòng)脈栓塞后治愈；肺栓塞OPN組1例，表現(xiàn)為胸悶，術(shù)后血氧飽和度低，急診肺部增強(qiáng)CT證實(shí)，給予吸氧、肝素抗凝后治愈。術(shù)后隨訪24～33個(gè)月，中位隨訪時(shí)間16個(gè)月，OPN組1例于術(shù)后5個(gè)月發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，給予靶向治療中，1例術(shù)后16個(gè)月發(fā)生顱骨和顱腦轉(zhuǎn)移，4個(gè)月后死亡。RLPN組無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后6個(gè)月死于肺部感染，多器官衰竭。切緣陽(yáng)性3例未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。見表2。

表2 2組患者術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)前后腎功能的改變 血清肌酐術(shù)前OPN組為(85.4±22.4)μmol/L，RLPN組為(80.4±16.7)μmol/L。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查分別為(90.3±19.1、87.4±15.1)μmol/L，兩組術(shù)前后差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.402、0.192)。通過(guò)核素掃描比較術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月患腎腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)的變化，OPN組分別為(41.6±9.0)ml/min和(35.1±6.7)ml/min，RLPN組分別為(43.5±7.6)ml/min和(33.8±8.2)ml/min，均有顯著差異(P=0.005，0.001)，OPN組和RLPN組eGFR較術(shù)前分別下降約15.6%和22.2%，但兩組術(shù)后3個(gè)月eGFR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P=0.570)。

3 討 論

NSS的最大優(yōu)勢(shì)在于對(duì)腎功能保護(hù)優(yōu)于根治性腎切除術(shù)，meta分析結(jié)果顯示相比根治性腎切除，NSS可使術(shù)后慢性腎臟病的發(fā)生率降低61%，病死率降低19%，對(duì)于>4 cm的T1b期腎癌,由于腫瘤體積大，位置較深、靠近或突破集合系統(tǒng)、與腎臟血管、鄰近器官關(guān)系相對(duì)復(fù)雜，縫合技巧要求高，熱缺血時(shí)間長(zhǎng)等因素，對(duì)其是否采用NSS一直存在爭(zhēng)議。

NSS的理想目標(biāo)要達(dá)到腫瘤切緣陰性、最小程度的腎功能損失和不發(fā)生泌尿系相關(guān)并發(fā)癥，即Trifecta標(biāo)準(zhǔn)。T1b期腎癌要達(dá)到這一要求，必須嚴(yán)格掌握NSS的手術(shù)指征，術(shù)前腎CT增強(qiáng)掃描及CTA血管重建非常關(guān)鍵，首先應(yīng)評(píng)估腫瘤和腎血管尤其是腎動(dòng)脈的關(guān)系以決定了手術(shù)的可行性，腫瘤包繞累及腎動(dòng)脈主干或腫瘤大部分位于腎血管腎內(nèi)分支之間膨脹生長(zhǎng)、合并腎靜脈或腔靜脈瘤栓者不適宜行NSS。累及腎靜脈并不是絕對(duì)的禁忌證，可以切除部分血管壁行腎靜脈修補(bǔ)。T1b期腎癌由于腫瘤體積的增加導(dǎo)致切除時(shí)間、縫合時(shí)間均延長(zhǎng)，如何在有限時(shí)間內(nèi)完成腫瘤切除和創(chuàng)面有效止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。Petros等〔1〕比較了接受NSS的362例T1a期和83例>4 cm腎癌，大腎癌直徑4.1～11 cm，平均6 cm，熱缺血時(shí)間(WIT)二者分別為17和24分，平均出血量分別為185和312 ml，均有顯著差別。多項(xiàng)研究均顯示〔1,2〕，RN治療大于4 cm的腎癌，其手術(shù)時(shí)間、WIT、EBL均明顯高于小于4 cm的腎癌。主要有三個(gè)方面原因，①T1b期腫瘤體積較大，與周圍臟器特別是肝臟、脾臟關(guān)系密切，游離時(shí)空間相對(duì)較小，特別在腫瘤表面脂肪有粘連時(shí)，分離費(fèi)時(shí)；②腫瘤血供豐富，小血管斷端多，切除時(shí)易出血，影響操作視野；③切除后瘤床面積大，集合系統(tǒng)裂口較長(zhǎng)，創(chuàng)面出血點(diǎn)的縫合止血，修補(bǔ)切開的集合系統(tǒng)，腎實(shí)質(zhì)采取分層縫合的方式等因素，均導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)T1b期腫瘤，應(yīng)根據(jù)CTA結(jié)果有效阻斷腎血流，避免遺漏分支的阻斷，才能在切除腫瘤時(shí)保證視野相對(duì)清晰；其次是吸引器的使用，在腫瘤外圍剪開腎實(shí)質(zhì)后，由輔助通道置入吸引器并調(diào)節(jié)于最大開放量的1/3～1/2，開放手術(shù)時(shí)可調(diào)節(jié)到最大吸引量，由助手配合持續(xù)吸引術(shù)者剪開處，保持術(shù)野清晰；小血管斷端止血、集合系統(tǒng)的修補(bǔ)及腎實(shí)質(zhì)縫合均采用倒刺線連續(xù)縫合，不需要打結(jié)，可明顯縮短缺血時(shí)間。本組資料顯示，RLPN組不需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間切開和縫合腰部大切口，氣腹壓力的作用不僅可以輔助推開周圍組織幫助顯露，減少分離時(shí)間，還可以明顯減少腫瘤切除面的出血。雖然腹腔鏡下縫合被認(rèn)為是手術(shù)難點(diǎn)，但由于腹腔鏡的放大作用視野更清晰及倒刺線的應(yīng)用，技術(shù)熟練者所花費(fèi)時(shí)間與開放手術(shù)相當(dāng)。

能否完整有效的切除腫瘤是T1b期腎癌行NSS的爭(zhēng)議點(diǎn)，腎癌會(huì)形成假包膜與正常腎實(shí)質(zhì)問(wèn)有淋巴和漿細(xì)胞組成的炎性組織層，這是機(jī)體限制腫瘤生長(zhǎng)和擴(kuò)散的一種保護(hù)性反應(yīng)，也是NSS避免切緣陽(yáng)性的病理學(xué)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)上認(rèn)為腫瘤周圍需保留0.5～1.0 cm的正常腎臟組織，2003年Li等〔3〕把這一標(biāo)準(zhǔn)定為5 mm，認(rèn)為這一距離可以切除包括超出假包膜的T1a期腎癌，Zhang等〔4〕報(bào)道在T1b期腎癌中，腫瘤可能超出假包膜的距離小于1 mm，即1 mm的邊界就足以達(dá)到完整切除腫瘤的目的。多項(xiàng)研究指出〔5,6〕，外科切除腫瘤的邊界寬度和腎癌的進(jìn)展、局部復(fù)發(fā)、生存期均無(wú)關(guān)。理論上，只要病理學(xué)上證實(shí)腫瘤切緣陰性，不管切除邊界寬度多少，都可以達(dá)到完整切除局部腎癌的目的，對(duì)T1b期行NSS是可行的，NSS的應(yīng)用已延伸到更大(超過(guò)7 cm)、更復(fù)雜的腎腫瘤中。有不同的意見認(rèn)為，T1a和T1b期腎癌的假包膜均可能不完整，而T1b期假包膜的不完整率高于T1a期，T1b期接受NSS后切緣陽(yáng)性率(PSM)可能性更高。有關(guān)PSM和腫瘤大小的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議。Patard等〔7〕報(bào)道PSM在小腫瘤和超過(guò)4 cm的腫瘤中發(fā)生率是一樣的。T1b期腎癌的PSM發(fā)生率在0.0%～13.3%，且在不同手術(shù)方式的NSS，PSM的陽(yáng)性率不一，微創(chuàng)手術(shù)為0.7%～4.0%，機(jī)器人輔助為3.9%～5.7%，開放手術(shù)為0.0%～7.0%，Brandao等〔8〕報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療29例大于7 cm和412例T1a期的腎癌，切緣陽(yáng)性率分別為3.3% vs 5.9%，無(wú)顯著差別。隨訪13.0～17.3個(gè)月，生存率兩組沒有差別。在Maddox等〔9〕報(bào)道的46例機(jī)器人輔助腎部分切除的T1b期腎癌中，切緣陽(yáng)性僅3例，并且只有1例超出1 mm，隨訪2.3～61.1個(gè)月，平均24.3個(gè)月，總生存率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率和腫瘤特異生存率分別達(dá)到97.1%、97.1%和100.0%。本研究中認(rèn)為，由于切除的方式和范圍一致，兩組PSM陽(yáng)性率與采取的手術(shù)方式無(wú)關(guān)。Yossepowitch等〔10〕報(bào)道NSS后PSM陽(yáng)性的患者，局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)并沒有增加。雖然對(duì)于PSM是否是腎癌局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素還存在爭(zhēng)議，目前認(rèn)為，無(wú)論P(yáng)SM是否是腫瘤局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，其對(duì)NSS后腎癌遠(yuǎn)期生存率的影響是非常有限的，對(duì)T1b期或更大的腎癌采用NSS是可行的〔11〕。

NSS的手術(shù)并發(fā)癥類型包括術(shù)中的器官損傷、胸膜損傷；術(shù)后切口感染、腸道延遲恢復(fù)、尿潴留、切口疝、急性腎衰竭和漏尿等。本研究提示后腹腔鏡下分離腎上極腫瘤時(shí)需注意保護(hù)肝臟。老年患者往往合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，增加了術(shù)后出血、漏尿和切口感染的概率，OPN組術(shù)后切口感染多于RLPN組。Jang等〔12〕對(duì)457例RN和100例PN的T1b期腎癌進(jìn)行配對(duì)比較研究顯示，T1b期行NSS的術(shù)后并發(fā)癥均為Clavien-Dindo分級(jí)中較低的級(jí)別。van Poppel等〔13〕報(bào)告一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)研究顯示，NSS的出血、漏尿及再開放手術(shù)率高于RN，但總的術(shù)中并發(fā)癥沒有差別，并且研究顯示隨著經(jīng)驗(yàn)技巧的提高，并發(fā)癥的發(fā)生率趨于下降。

目前已證實(shí)腎根治手術(shù)后慢性腎臟病(CKD)明顯增高，CKD是心血管疾病和死亡的高危因素。老年患者術(shù)前腎功能大多較青中年差，40歲以后GFR平均每年下降 0.9 ml/min，小于60歲的患者切除單側(cè)腎臟后，殘存腎臟腎功能可代償性增加，術(shù)后可以維持術(shù)前75%的腎功能，但對(duì)于60歲以上的老年人這一代償功能不足，腎切除易導(dǎo)致腎衰竭〔14〕。有證據(jù)表明，T1期腎癌即使術(shù)前sCr正常，增強(qiáng)CT上顯影良好，仍有24%～30%的腎癌患者在進(jìn)行手術(shù)前就存在Ⅲ期以上CKD。Lane等〔15〕對(duì)4 180例接受根治手術(shù)治療的腎癌病例分析顯示，術(shù)前存在CKD者，術(shù)后腎功能年下降率為4.7%，死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而術(shù)后才出現(xiàn)CKD者，腎功能年下降率僅為0.7%，并且不增加術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)術(shù)前有CKD者，尤其是老年患者，采用NSS尤其重要。目前認(rèn)為即使腎癌分期高于T1b期，也應(yīng)盡可能采用NSS〔16〕。無(wú)論P(yáng)N和RN，腎功能下降主要發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月，其后趨于穩(wěn)定〔17〕。本研究結(jié)果與切除了相對(duì)多的正常腎實(shí)質(zhì)、術(shù)中腎缺血、更多的實(shí)質(zhì)縫合和止血有關(guān)。本研究顯示，肌酐并不能作為評(píng)價(jià)NSS術(shù)后腎功能指標(biāo)，因?yàn)閷?duì)側(cè)腎的代償性因素，可能低估了手術(shù)側(cè)腎功能的損傷。目前認(rèn)為，NSS時(shí)腎臟WIT應(yīng)<20 min，采用腎臟表面低溫時(shí)腎缺血時(shí)間<35 min，在這范圍內(nèi)腎臟損傷是暫時(shí)和可逆的。低溫保護(hù)是常用的預(yù)防腎缺血再灌注損傷方法，表面冷卻和實(shí)質(zhì)的低溫度能夠提高NSS手術(shù)中eGFR的保護(hù)能力，明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)限，本研究中，對(duì)T1b期腎癌行NSS采用經(jīng)腹膜后途徑，術(shù)中可以給予冰水降溫，平均腎蒂阻斷時(shí)間小于30 min，可以滿足T1b期腎癌保護(hù)腎功能的要求。

綜上，對(duì)老年T1b期腎癌，采取NSS是可行的，但需要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)選擇合適的病例，OPN和RLPN均是有效的NSS方法，與OPN相比，RLPN在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間上更有優(yōu)勢(shì)。