楊曉曄 李恒 吳偉

(漢中市3201醫(yī)院胃腸外科，陜西 漢中 723000)

直腸癌在所有大腸癌發(fā)病率中居首位，基于對(duì)化療治療不甚敏感，故外科手術(shù)當(dāng)前成為首選治療方法〔1〕。與傳統(tǒng)開腹術(shù)式比較，腹腔鏡技術(shù)在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用兼具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥相對(duì)較少等諸多優(yōu)點(diǎn)，且當(dāng)前所報(bào)道的遠(yuǎn)期療效幾乎與傳統(tǒng)手術(shù)并無明顯差別〔2〕。直腸癌根治術(shù)中，完成位于腸系膜下動(dòng)脈(IMA)根部的第三站淋巴結(jié)清掃有助于增加淋巴結(jié)收獲數(shù)量，繼而可為術(shù)后病理分期及后續(xù)治療提供更客觀的依據(jù)〔3〕。目前，于術(shù)中對(duì)IMA的結(jié)扎處理主要包括高位結(jié)扎與低位結(jié)扎兩種方式，前者便于開展第三站淋巴結(jié)清掃，但有不少學(xué)者對(duì)此種處理方式中遠(yuǎn)端結(jié)腸的唯一血供——中結(jié)腸動(dòng)脈所形成的結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓的供血能力存有質(zhì)疑〔4〕；后者雖然可有助于遠(yuǎn)端結(jié)腸獲得理想血供，但明顯缺陷是未能對(duì)第三站淋巴結(jié)實(shí)施清掃?；诖?，近年來有學(xué)者提出了低位結(jié)扎與第三站淋巴結(jié)清掃相結(jié)合的直腸癌根治術(shù)，即保留左結(jié)腸動(dòng)脈(LCA)的直腸癌D3根治術(shù)，以期獲得滿意遠(yuǎn)端結(jié)腸及吻合口血供并同時(shí)實(shí)現(xiàn)第三站淋巴結(jié)清掃的雙重收益〔5〕。然而目前尚未獲得足夠的實(shí)踐研究驗(yàn)證。

本研究以結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓壓力(MASP)水平來對(duì)吻合口血流灌注情況進(jìn)行評(píng)估，考察保留與不保留LCA第三站淋巴結(jié)清掃術(shù)直腸癌腹腔鏡D3根治術(shù)患者淋巴結(jié)收獲、手術(shù)時(shí)間及吻合口瘺等情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 漢中市3201醫(yī)院胃結(jié)直腸肛門外科2015年2月至2016年3月初發(fā)的單發(fā)性直腸癌患者54例，均經(jīng)腸鏡檢查及病例活檢確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)CT檢查評(píng)估為不可接受根治性切除治療者；②已經(jīng)發(fā)生有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③術(shù)前有接受放化療治療及激素治療者；④因合并急性梗阻或穿孔需接受急診手術(shù)者；⑤合并有腹部外傷史或手術(shù)史者；⑥術(shù)中無法開展乙狀結(jié)腸直腸切除端端吻合(Dixon)者。采用隨機(jī)數(shù)字法同時(shí)結(jié)合患者自身意愿情況，分為保留組(29例)與非保留組(25例)。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、癌灶下緣與肛緣距離及腫瘤分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1保留組 (1)患者取頭低截石位，右側(cè)偏15°左右，于臍上方約0.5 cm位置做10 mm觀察孔，穿刺并建立氣腹，氣腹壓以維持在12～14 mmHg為宜，分別于左右骼前上棘與臍連線中外1/3處置入5 mm與10 mm Trocar，另分別于左右鎖骨中線平臍下1橫指處置入10 mm與5 mm Trocar。(2)對(duì)腹腔情況進(jìn)行全面探查，明確腫瘤具體位置、是否伴有積液及是否有多臟器部位發(fā)生轉(zhuǎn)移或浸潤等。(3)于乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜折返位置采用超聲刀將后腹膜打開，進(jìn)到Told筋膜前間隙進(jìn)行游離操作，至IMA根部后再沿該動(dòng)脈走向?qū)ρ鼙砻娼M織進(jìn)行剝離，以此將IMA裸化，顯露左結(jié)腸血管根部后再沿其血管走向?qū)ψ蠼Y(jié)腸血管進(jìn)一步裸化至和腸系膜下靜脈交叉位置。接下來開始進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，清掃范圍為：左至腸系膜下靜脈左緣，右至IMA右緣，上至IMA根部，下至LCA，其中包含有完整的第三站淋巴結(jié)。對(duì)以上范圍的所有腸系膜組織及第三站淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。于IMA發(fā)出的LCA之下將IMA離斷，同時(shí)將發(fā)出于左結(jié)腸血管的乙狀結(jié)腸血管做結(jié)扎、切斷處理。(4)沿髂前間隙對(duì)直腸系膜進(jìn)行銳性游離，將直腸雙側(cè)腹膜和前方腹膜返折打開后，再沿迪氏筋膜表面對(duì)直腸前間隙進(jìn)行游離至距離腫瘤下緣3 cm的位置，此時(shí)再采用腔內(nèi)切割閉合器將直腸及相關(guān)系膜組織切斷；另外為確保左側(cè)結(jié)腸游離充足并實(shí)現(xiàn)無張力吻合口，術(shù)中可視具體情況對(duì)結(jié)腸脾曲進(jìn)行選擇性游離。(5)于臍下腹正中行一縱行切口，切口大小5～8 cm，并采用切口保護(hù)套對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，接著將經(jīng)以上操作已被充分游離的腸管及系膜取出，將系膜打開后再對(duì)乙狀結(jié)腸動(dòng)脈實(shí)施游離并結(jié)扎，如此一來，自中結(jié)腸動(dòng)脈和LCA發(fā)出并一直延續(xù)到直腸上動(dòng)脈的一個(gè)結(jié)腸動(dòng)脈弓可獲得完整保留。于腫瘤上方10 cm左右位置(擬切斷腸管處)將結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓血管暴露，歸零測(cè)壓裝置后將其套管針針芯向心方向置入邊緣動(dòng)脈弓血管內(nèi)，采用結(jié)扎線固定，對(duì)MASP及外周血壓(SP)進(jìn)行測(cè)量，完成測(cè)量后將針芯拔出，于置針近心方向擬切斷腸管位置結(jié)扎邊緣動(dòng)脈弓，同時(shí)將直腸腸管及相關(guān)系膜完整切除。(6)置入經(jīng)切除后的近端腸管至砧板并將其妥善固定，恢復(fù)氣腹后經(jīng)肛門置入33 mm環(huán)形吻合器，在腔鏡下進(jìn)行吻合操作，盡可能實(shí)現(xiàn)無張力吻合口。(7)完成吻合后將一紗布條送至腹腔，將其一端對(duì)齊吻合口后再沿遠(yuǎn)端結(jié)腸走向進(jìn)行擺放，于IMA根部位置以鏡下鉗鉗住紗布取出，對(duì)鉗住部位的前段紗布長度進(jìn)行測(cè)量，該測(cè)量值即為遠(yuǎn)端結(jié)腸長度(DCL)。(8)完成沖洗后將2根引流管經(jīng)髂前吻合口后方置入，另視術(shù)中情況，選擇性地開展預(yù)防性的末端回腸造瘺術(shù)，經(jīng)探查未見明顯活動(dòng)性出血后關(guān)閉切口。

1.2.2非保留組 (1)、(2)、(4)、(6)～(8)與保留組一致。(3)于乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜折返位置采用超聲刀將后腹膜打開，進(jìn)到Told筋膜前間隙進(jìn)行游離操作，至IMA根部，當(dāng)IMA根部血管獲得顯露后再于IMA自腹主動(dòng)脈發(fā)出1 cm位置進(jìn)行結(jié)扎，之后開始向左延伸游離并將至腸系膜下靜脈的系膜切斷，一并清掃第三站淋巴結(jié)。(5)于臍下腹正中行一縱行切口，切口大小5～8 cm，并采用切口保護(hù)套對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，接著將經(jīng)以上操作已被充分游離的腸管及系膜取出，將系膜打開后再對(duì)LCA與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈實(shí)施游離并結(jié)扎，如此一來，自中結(jié)腸動(dòng)脈發(fā)出并一直延續(xù)到直腸上動(dòng)脈的一個(gè)結(jié)腸動(dòng)脈弓可獲得完整保留，后續(xù)測(cè)壓方法同保留組。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后患者均接受全量靜脈營養(yǎng)，待排氣后聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，并逐漸向全量腸內(nèi)營養(yǎng)過度。術(shù)后6 d給予腹部多排CT平掃以明確腹腔內(nèi)情況，尤其是吻合口情況，同時(shí)結(jié)合患者臨床癥狀與體征及引流物性質(zhì)來評(píng)估是否于術(shù)后發(fā)生吻合口瘺。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)中準(zhǔn)確記錄MASP、SP、DCL、手術(shù)時(shí)間及預(yù)防性末端回腸造瘺情況；術(shù)后統(tǒng)計(jì)總淋巴結(jié)及第三站淋巴結(jié)的清掃數(shù)目及與二者對(duì)應(yīng)的陽性淋巴結(jié)數(shù)目，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的例數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析、Pearson相關(guān)性分析、協(xié)方差分析。

2 結(jié) 果

2.1一般手術(shù)情況 兩組手術(shù)治療過程中均實(shí)現(xiàn)無張力吻合，4例發(fā)生吻合口瘺，其中保留組1例，非保留組3例，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.456 2,P=0.113 8)；保留組無1例因任何原因轉(zhuǎn)入非保留組接受IMA高位結(jié)扎術(shù)；除測(cè)壓操作外，患者邊緣動(dòng)脈弓均未遭到其他任何損傷，且因穿刺而出現(xiàn)損傷的邊緣動(dòng)脈均于腫瘤切除過程中一并被切除，即完成吻合后，為吻合口提供血供的邊緣動(dòng)脈弓獲得完整無損傷保存，患者吻合口均未觀察到明顯缺血性改變。

2.2MASP的檢測(cè)結(jié)果及影響因素 兩組MASP均值為(45.4±1.6)mmHg，其中保留組(48.6±2.5)mmHg，非保留組(42.2±1.9)mmHg，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.454 5，P<0.001)。全部患者M(jìn)ASP均值為分界線，以MASP作為二分類因變量，其他相關(guān)因素作為自變量，進(jìn)行單變量邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、SP及DCL為影響MASP的潛在預(yù)測(cè)因素，再將其與分組因素(不同的IMA處理方式)作為自變量進(jìn)一步進(jìn)行多變量邏輯回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡與分組因素為MASP的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2 MASP的相關(guān)影響因素(n)

2.3相關(guān)性 MASP與SP呈正相關(guān)(r=0.351，P=0.006)，與年齡和DCL呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.285，P=0.031和r=-0.324，P=0.023)，見圖1；協(xié)方差分析結(jié)果顯示，MASP受手術(shù)方式的影響最為顯著(P=0.003)，見表3。

圖1 MASP與患者年齡、SP及DCL的相關(guān)性

源Ⅲ型平方和df均方F值P值校正模型2 518.7144629.1655.8740.000截距908.3361914.3888.6720.005年齡356.8041356.7253.3820.073SP351.9211351.7463.3510.075DCL422.8331425.2934.0230.052分組935.0791933.2108.8720.003誤差5 473.25249106.437--總計(jì)125 307.00054---校正總計(jì)8 000.88653---

2.4兩組淋巴結(jié)收獲數(shù)量及手術(shù)時(shí)間比較 兩組總淋巴結(jié)收獲量、D3淋巴結(jié)收獲量及手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4；非保留組未發(fā)現(xiàn)第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，保留組2例發(fā)生第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例收獲第三站淋巴結(jié)5枚，3個(gè)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，另1例收獲第三站淋巴結(jié)1枚，出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移。

表4 兩組淋巴結(jié)收獲數(shù)量及手術(shù)時(shí)間比較

2.5MASP與吻合口瘺的關(guān)系 以吻合口瘺發(fā)生與否進(jìn)行分組，將年齡、SP、DCL作為協(xié)變量，排除年齡、SP、DCL對(duì)MASP的影響之后，發(fā)生吻合口瘺患者平均MASP〔n=4，(26.94±5.12)mmHg〕較未發(fā)生吻合口瘺患者〔n=50，(46.87±1.46)mmHg〕顯著更低(t=20.440 6,P<0.001)。

3 討 論

直腸癌根治術(shù)中，針對(duì)術(shù)后吻合口的血流灌注情況幾乎很少有開展定量測(cè)量來進(jìn)行評(píng)估的，普遍僅僅是對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸和吻合口的顏色及遠(yuǎn)端結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓的搏動(dòng)情況進(jìn)行常規(guī)性觀察，故其評(píng)估結(jié)果非常不準(zhǔn)確，無足夠說服力。研究認(rèn)為〔6〕，可將MASP作為用于此方面評(píng)估的一個(gè)直觀而有效的指標(biāo)，但同時(shí)也認(rèn)為MASP會(huì)受到諸多因素影響。本研究結(jié)果表明，年齡、SP及DCL為影響MASP的潛在預(yù)測(cè)因素，但手術(shù)方式意外地未能進(jìn)入。分析其原因主要?dú)w結(jié)于以下兩個(gè)方面，其一，由于未能將年齡、SP及DCL產(chǎn)生的影響排除，故在將手術(shù)方式納入單變量邏輯回歸分析時(shí)可能導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生偏倚；其二，MASP為連續(xù)變量，為了更方便對(duì)其進(jìn)行邏輯回歸分析，研究中將全部患者的MASP水平均值作為了分界線，故等效于人為地將MASP改變成為二分類變量，這勢(shì)必導(dǎo)致數(shù)據(jù)信息大量丟失。考慮到該兩點(diǎn)原因，再加上兩組治療方面的主要差別即手術(shù)方式的不同，故在進(jìn)行多變量邏輯回歸分析時(shí)，除了年齡、SP與DCL，仍將手術(shù)方式一并納入，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡與手術(shù)方式均為MASP的獨(dú)立影響因素。關(guān)于年齡，這與Park等〔7〕研究結(jié)果一致，因此本研究主要明確了手術(shù)方式亦為MASP的獨(dú)立影響因素。本文結(jié)果提示將MASP作為直腸癌根治術(shù)吻合口血供的定量觀測(cè)指標(biāo)是可行的。

Dworkin等〔8〕針對(duì)接受IMA高位結(jié)扎患者，應(yīng)用激光多普勒血流儀對(duì)其術(shù)后的吻合口血供情況進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，此部分患者其遠(yuǎn)端結(jié)腸的血供顯著降低，吻合口缺血情況頗為嚴(yán)重，并且該情況通常在術(shù)后5 d內(nèi)不會(huì)有所好轉(zhuǎn)。采用相同的觀察方法，Seike等〔9〕進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在接受IMA高位結(jié)扎手術(shù)治療的患者當(dāng)中，大概有1/5表現(xiàn)出顯著的吻合口血供減少，其中老年男性患者占據(jù)了絕大比例，且該比例在接受超低位直腸癌前切除術(shù)中還會(huì)明顯增高，比較而言，保留LCA的低位結(jié)扎在此方面的情況則相對(duì)獲得緩解。本研究結(jié)果提示保留LCA有助于遠(yuǎn)端結(jié)腸及吻合口獲得更理想血供。

參考美國國家癌癥研究所(NCI)的相關(guān)建議，認(rèn)為對(duì)直腸癌患者應(yīng)積極開展IMA高位結(jié)扎，以此更便于實(shí)現(xiàn)對(duì)IMA根部D3淋巴結(jié)的徹底清掃〔4〕。但仍有個(gè)別學(xué)者提出不同意見，如Rouffet等〔10〕認(rèn)為，開展IMA低位結(jié)扎同時(shí)不清掃D3淋巴結(jié)并不會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響，但其研究對(duì)象以左半結(jié)腸癌及乙狀結(jié)腸癌患者居多，其結(jié)論單純針對(duì)直腸癌的適用性值得商榷。目前幾乎不能對(duì)個(gè)別直腸癌患者D3淋巴結(jié)發(fā)生癌轉(zhuǎn)移乃至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況做出明確預(yù)測(cè)〔11〕。與此同時(shí)，清掃D3淋巴結(jié)也能為術(shù)后準(zhǔn)確病理分期提供更可靠的依據(jù)〔12〕。本研究證實(shí)直腸癌根治術(shù)中一并清掃D3淋巴結(jié)的必要性。提示保留LCA聯(lián)合D3淋巴結(jié)清掃的直腸癌腹腔鏡根治術(shù)幾乎不會(huì)在淋巴結(jié)收獲方面與單純行IMA高位結(jié)扎的直腸癌腹腔鏡D3根治術(shù)形成明顯差異。研究表明〔13〕，保留LCA聯(lián)合D3淋巴結(jié)清掃的直腸癌腹腔鏡根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯增加，但本研究結(jié)果提示，其增加程度并未與非保留組形成統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

吻合口瘺是直腸癌根治術(shù)頗為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一〔14〕。Hinoi等〔15〕報(bào)道，與接受非保留LCA根治術(shù)的患者比較，888例接受保留LCA根治術(shù)的中、低位直腸癌患者其術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯下降。本研究有限的病例納入數(shù)量導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估發(fā)生偏倚。本文結(jié)果提示，未發(fā)生吻合口瘺患者確實(shí)有獲得更為滿意的遠(yuǎn)端結(jié)腸血供。鑒于保留組的吻合口瘺發(fā)生率相對(duì)更低的事實(shí)，故基本可認(rèn)為保留LCA是從手術(shù)方式的基礎(chǔ)層面有益于遠(yuǎn)端結(jié)腸血供。

綜上，保留LCA的直腸癌腹腔鏡D3根治術(shù)較不保留LCA的直腸癌腹腔鏡D3根治術(shù)更有利于接受直腸癌根治術(shù)患者于術(shù)后獲得更佳的遠(yuǎn)端結(jié)腸及吻合口血供，且對(duì)總淋巴結(jié)及第三站淋巴結(jié)收獲數(shù)量均不會(huì)造成影響，也不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間，能在一定程度控制吻合口瘺發(fā)生率，對(duì)臨床直腸癌根治術(shù)的開展具有重要參考價(jià)值。