吳昕 徐文慧 張娟 李輝

(河南省中醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

宮頸癌(CC)好發(fā)于30～55歲的女性患者，且其發(fā)病人群呈逐年年輕化的趨勢(shì)〔1〕。目前，CC的病因尚未闡明，高危型人類乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染是其主要的高危因素之一，另外，性行為和分娩次數(shù)、遺傳因素及吸煙等也與CC的發(fā)病有關(guān)。CC患者前中期多表現(xiàn)為陰道流血、陰道排液，晚期可出現(xiàn)尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛及貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀，晚期患者5年生存率較低〔2，3〕。目前，手術(shù)治療仍然是CC目前臨床最主要的治療手段，而CC根治術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后膀胱功能受限、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)44.9%，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)造成了較大影響，并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔4〕。有文獻(xiàn)報(bào)道〔5〕，集束化護(hù)理在外科手術(shù)中的應(yīng)用效果較好，有利于促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，但關(guān)于集束化護(hù)理在CC根治術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少，且尚需臨床數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證，本研究探究集束化護(hù)理對(duì)CC根治術(shù)患者圍術(shù)期指標(biāo)、膀胱功能及術(shù)后尿潴留的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2017年1月在河南省中醫(yī)院院行CC根治術(shù)的患者104例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①入院經(jīng)影像學(xué)檢查、病理活檢均確診為CC；②符合CC根治術(shù)適應(yīng)證，腫瘤分期≤Ⅱa期；③既往未進(jìn)行相關(guān)抗腫瘤治療；④預(yù)計(jì)術(shù)后生存期>6個(gè)月；⑤患者及其家屬自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①診斷為子宮其他部位的腫瘤；②合并嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官疾?。虎苡蝎@得性免疫缺陷綜合征、結(jié)核等傳染性疾病的患者；⑤伴有凝血功能障礙的患者。本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各52例。觀察組年齡26～73歲，平均(42.64 ±2.57)歲；腫瘤組織學(xué)類型：腺癌24例，鱗癌18例，腺鱗癌10例。腫瘤分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期19例。對(duì)照組年齡25～74歲，平均(43.95±2.32)歲；腫瘤組織學(xué)類型：腺癌26例，鱗癌17例，腺鱗癌9例。腫瘤分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期20例。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 住院期間，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理方案，包括入院宣教，術(shù)前注意事項(xiàng)交代，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意觀察患者引流管、導(dǎo)尿管是否脫落，觀察引流液的性狀是否異常，指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)等心電監(jiān)護(hù)；低流量吸氧6 h；引流量記錄；觀察患者腸道功能、陰道出血等情況；必要的心理護(hù)理等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理方案，具體如下：

1.2.1科學(xué)循證，確定護(hù)理重點(diǎn) 通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際發(fā)現(xiàn)，CC患者在根治術(shù)治療過(guò)程中容易出現(xiàn)以下幾個(gè)問(wèn)題：①術(shù)前存在焦慮、緊張等不良心理狀態(tài)；②手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)；③術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能、腸道功能、膀胱功能恢復(fù)較慢；④術(shù)后存在泌尿系統(tǒng)感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生可能。

1.2.2制定及實(shí)施集束化護(hù)理方案 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)上述患者易出現(xiàn)的問(wèn)題制定一系列針對(duì)性的方案對(duì)患者進(jìn)行全面的、重點(diǎn)的護(hù)理，具體包括：①心理護(hù)理：多數(shù)患者術(shù)前易產(chǎn)生焦慮、緊張情緒，護(hù)理人員應(yīng)積極與患者溝通，耐心解釋手術(shù)方案、注意事項(xiàng)，認(rèn)真觀察患者的心理狀態(tài)，并及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒。②腸道準(zhǔn)備：集束化護(hù)理不嚴(yán)格要求患者術(shù)前禁食，只在術(shù)前6 h開(kāi)始禁食，并于術(shù)前2 h給予患者12.5%葡萄糖溶液400 ml口服(除外糖尿病患者)；③術(shù)中護(hù)理：術(shù)中嚴(yán)格控制輸液速度，密切觀察患者生命體征，注意保護(hù)患者體溫，護(hù)理患者體位，不常規(guī)防止腹腔引流管；④預(yù)防尿路感染：針對(duì)不同患者選擇合適的導(dǎo)尿管型號(hào)，并在插管過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔避免損傷尿道黏膜，插管完成后妥善固定導(dǎo)尿管，并囑咐患者隨時(shí)保持集尿袋位置低于恥骨聯(lián)合水平，囑咐患者攝入充足水分，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行會(huì)陰部的清潔護(hù)理；⑤膀胱功能訓(xùn)練：術(shù)前3 d開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉群訓(xùn)練至手術(shù)當(dāng)天，并于術(shù)后第3天繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練，術(shù)前2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行腹肌訓(xùn)練至手術(shù)當(dāng)天，并于術(shù)后第4天視患者具體情況進(jìn)行適當(dāng)訓(xùn)練；術(shù)前積極指導(dǎo)患者進(jìn)行排尿中斷訓(xùn)練、手壓法及屏氣法訓(xùn)練；⑥術(shù)后護(hù)理：術(shù)后2 h即讓患者飲水，4～6 h讓患者進(jìn)食流質(zhì)，3～4 d后恢復(fù)正常飲食；術(shù)后6 h協(xié)助患者下床適量活動(dòng)，并于術(shù)后每15 min進(jìn)行腿部活動(dòng)，每2 h翻身一次；尿管夾閉于術(shù)后3 d開(kāi)始進(jìn)行，當(dāng)患者有尿意時(shí)開(kāi)放，并于術(shù)后6～8 d拔除尿管；引流管視腹腔引流液量給予拔除，若術(shù)后24 h內(nèi)觀察引流量有減少趨勢(shì)，則在24 h內(nèi)拔除，引流管拔除采用改良式拔管法，于患者膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行拔管；術(shù)后為患者營(yíng)造舒適的排尿環(huán)境，做好隱私保護(hù)工作，對(duì)于排尿困難的患者，采用二次排尿法協(xié)助患者排尿。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組圍術(shù)期一般指標(biāo)情況；②兩組圍術(shù)期免疫功能指標(biāo)變化情況；③兩組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)率及術(shù)后尿潴留發(fā)生率。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 膀胱功能評(píng)估：患者膀胱功能根據(jù)患者于拔出導(dǎo)尿管后兩次排尿后測(cè)定殘余尿量進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果殘余尿量 ≤100 ml，則判為膀胱功能恢復(fù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期一般指標(biāo)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組圍術(shù)期免疫功能指標(biāo)變化情況比較 兩組術(shù)前CD4+、CD8+及CD4+/CD8+百分比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1 d CD4+、CD8+及CD4+/CD8+百分比于術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組術(shù)后1 d CD4+、CD4+/CD8+百分比較術(shù)前明顯降低，且明顯低于觀察組，CD8+百分比較術(shù)前明顯升高，且明顯高于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組圍術(shù)期一般指標(biāo)情況比較

表2 兩組圍術(shù)期免疫功能指標(biāo)變化情況比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05

2.3兩組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)率及術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)率及術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較〔n(%),n=52〕

3 討 論

CC根治術(shù)作為CC患者重要的手術(shù)方式之一，其通過(guò)廣泛性全子宮切除加區(qū)域淋巴結(jié)完全清掃，有效降低了腫瘤的復(fù)發(fā)，顯著提高了患者的五年生存率〔8〕。但由于其手術(shù)范圍廣泛，對(duì)患者盆腔肌肉神經(jīng)組織損傷較大及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等，導(dǎo)致患者盆底肌力顯著下降，嚴(yán)重影響患者膀胱功能，從而發(fā)生尿潴留等并發(fā)癥〔9，10〕。發(fā)生尿潴留的患者若不及時(shí)處理，可進(jìn)一步導(dǎo)致尿毒癥、感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。因此，如何快速促進(jìn)術(shù)后患者膀胱功能的恢復(fù)，最大限度減少尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，是促進(jìn)CC患者根治術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。

護(hù)理作為患者入院治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，在促進(jìn)CC患者術(shù)后康復(fù)中具有重要作用。集束化護(hù)理是基于循證護(hù)理，并進(jìn)一步深化和優(yōu)化的新型護(hù)理模式，通過(guò)對(duì)CC這一疾病進(jìn)行科學(xué)循證，分析其主要存在的問(wèn)題及相應(yīng)的處理措施，并有效整合循證結(jié)果，從而為CC根治術(shù)患者制定一系列的集束化護(hù)理方案，有效促進(jìn)了患者的術(shù)后康復(fù)〔11〕。集束化護(hù)理模式與常規(guī)護(hù)理相比，主要具有以下優(yōu)勢(shì)〔12〕：①術(shù)前積極進(jìn)行健康教育、心理疏導(dǎo)有效降低了患者的不良情緒，并增加患者的心里抵抗能力；②術(shù)前優(yōu)化禁食時(shí)間，口服葡萄糖溶液等有利于降低患者內(nèi)分泌應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；③術(shù)中嚴(yán)格控制輸液速度，并對(duì)患者生命體征、體位、體溫進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，即確保了手術(shù)的順利完成，又加快了術(shù)后患者機(jī)體功能的恢復(fù)；④積極進(jìn)行尿路感染預(yù)防，有效降低了患者術(shù)后尿路感染的發(fā)生率；全面的膀胱功能訓(xùn)練方法為患者術(shù)后膀胱功能的快速恢復(fù)、最大限度降低尿潴留發(fā)生提供了保障；⑤術(shù)后早期恢復(fù)飲食，促進(jìn)了患者胃腸功能的恢復(fù)，并為機(jī)體的康復(fù)提供了充足的能量；⑥術(shù)后指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，定時(shí)翻身、活動(dòng)腿部，有效預(yù)防了腎靜脈血栓的形成；⑦早期進(jìn)行尿管夾閉措施，并盡早拔除尿管，指導(dǎo)患者排尿等有利于患者盡快恢復(fù)自主排尿能力，同時(shí)，為患者創(chuàng)造良好的排尿環(huán)境，進(jìn)一步促進(jìn)了患者排尿功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果表明集束化護(hù)理可有效降低患者手術(shù)應(yīng)急反應(yīng)；通過(guò)集束化護(hù)理，患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)率得到明顯升高，術(shù)后尿潴留發(fā)生率得到明顯降低。

綜述，集束化護(hù)理在CC患者根治術(shù)中應(yīng)用效果顯著，對(duì)改善CC根治術(shù)患者圍術(shù)期指標(biāo)、促進(jìn)術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)并有效降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)具有重要作用。