袁淮濤 彭柳絲 黃良文 任建偉 劉建仁

(1廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經外科，廣東 廣州 510405；2廣州中醫(yī)藥大學；3廣東省工傷康復醫(yī)院)

高血壓腦出血是一種嚴重的神經系統(tǒng)疾病，占所有腦卒中1/10〔1〕，具有起病急、臨床表現(xiàn)多樣、癥狀危重、致死率和致殘率高、預后差等特點。雖然血腫清除術是高血壓腦出血的常見治療方法，在改善臨床癥狀和提高生活質量上效果滿意。但合并腦梗死、肺部感染、多臟器衰竭等則會造成死亡率更高。本研究探討高血壓腦出血血腫清除術后并發(fā)腦梗死的影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2006年5月至2017年5月320例高血壓腦出血患者，男214例，女106例；年齡31～75〔平均(41.5±5.6)〕歲；高血壓病程4～31〔平均(10.3±1.5)〕年；發(fā)病至就診時間2～15〔平均(6.9±2.1)〕h；(GCS)評分3～12〔平均(8.9±1.3)〕分。高血壓腦出血診斷標準符合《心腦血管疾病臨床診治指南》的標準〔2〕，臨床表現(xiàn)為頭痛、失語、偏癱、意識障礙等，經頭顱CT、MRI明確診斷。納入患者均符合以上診斷標準，且全部行血腫清除術，簽署知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會同意。排除進行其他方法治療者，排除拒絕進行血腫清除術，排除嚴重肝腎功能損害者。

1.2方法 結合相關文獻〔3,4〕自行設計問卷調查表格。內容包括性別、年齡、腦組織移位距離、水腫范圍、血腫大小、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、血漿滲透壓、血糖、手術操作規(guī)范、止血降顱壓藥物應用。對所有患者進行單因素分析，對單因素分析篩查出的因素進行多因素分析。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行t及χ2檢驗，采用Logistic進行因素分析。

2 結 果

2.1高血壓腦出血血腫清除術后并發(fā)腦梗死單因素分析 高血壓腦出血血腫清除術后并發(fā)腦梗死單因素有高血壓病史、舒張壓、收縮壓、血腫、水腫范圍、腦組織移位、手術未規(guī)范操作、止血降顱壓藥物應用(P均<0.05)，而和年齡、血漿滲透壓、血糖、性別無關(P均>0.05)，見表1。

2.2高血壓腦出血血腫清除術后并發(fā)腦梗死多因素分析 采用Logistic多因素進行影響因素分析，高血壓病史、舒張壓、收縮壓、血腫、水腫范圍、腦組織移位、手術未規(guī)范操作、止血降顱壓藥物應用均是高血壓腦出血血腫清除術后并發(fā)腦梗死獨立危險因素(P均<0.05)，見表2。

表1 高血壓腦出血血腫清除術后并發(fā)腦梗死影響因素分析

表2 高血壓腦出血血腫清除術后并發(fā)腦梗死多因素分析

3 討 論

高血壓腦出血血腫清除術后腦梗死缺乏有效臨床預警指標，一旦合并腦梗死往往病情嚴重，且預后差。故加強對高血壓腦出血血腫清除術后并發(fā)腦梗死影響因素總結，早期采取有效措施針對性治療方案，對預防腦梗死，提高生存率，改善生存質量具有重要意義。本研究結果顯示，高血壓病史、舒張壓、收縮壓、血腫、水腫范圍、腦組織移位、手術未規(guī)范操作、止血降顱壓藥物應用均是高血壓腦出血血腫清除術后并發(fā)腦梗死的危險因素，也是獨立危險因素，這和報道結論是一致的。首先，長期高血壓病史往往腦血管彈性差，特別是合并腦動脈硬化和血管管腔順應性差患者，血管內徑較小，腦血流緩慢后造成硬化的斑塊脫落，形成血栓，腦出血后造成周圍腦組織水腫，擠壓鄰近腦血管，促使動脈供血和靜脈回流障礙。長期高血壓造成血管內皮細胞受損，其抗血栓形成作用下降；同時血小板長期處于活化狀態(tài)，被激活的血小板黏附性增強，造成血小板聚集，這些物質會形成血栓容易引起梗死〔5，6〕。另外，高血壓患者小動脈痙攣，長期痙攣則會形成小動脈內膜壓力負荷增加，缺血缺氧加重而形成玻璃樣變，管壁重構纖維化造成管腔狹窄，容易形成梗死。另外，腦出血后造成腦組織內壓力增加，血腫較大侵犯周圍腦組織水腫，且這種病理變化持續(xù)較長時間，顱內壓增高，血腫周圍水腫區(qū)域小血管灌注不足，加上患者發(fā)病后處于應激狀態(tài)，體內兒茶酚胺等分泌明顯增多，血液及其降解藥物增加，持續(xù)刺激血管引起腦血管痙攣，造成腦梗死〔7〕。

腦組織移位是腦梗死重要影響因素，腦組織移位后顱內壓力-容積關系曲線，血腫和水腫占位效應會造成腦組織灌注下降，血流緩慢，凝血系統(tǒng)被激活，促使血管內血栓形成，形成腦梗死〔8〕。研究顯示，腦組織移位后大腦中動脈、后動脈等供血動脈形成壓迫、牽拉等，造成血管狹窄、痙攣等，動脈內膜損傷，出現(xiàn)動脈供血區(qū)梗死，同時會形成靜脈回流受阻，這也是腦梗死重要因素〔9〕。

另外，人為因素對血腫清除術后腦梗死也是不可忽視的因素，術中腦牽拉器、吸引器等手術器械使用不當，或用力過猛，在操作中損傷血管，促使周圍動脈痙攣和堵塞，誘發(fā)鄰近組織腦梗死；另外術中出血處理未徹底，形成異物，刺激局部腦組織，形成鄰近腦血管痙攣，從而形成腦梗死。同時，應用降壓藥物造成血壓下降過快，血液速度減緩，造成腦梗死發(fā)生；同時血液緩慢則血液黏稠度增高，血流量減少，造成腦組織灌注不足。同時應用止。血藥物打破體內纖維蛋白溶解系統(tǒng)平衡，血液處于高凝狀態(tài)，從而造成腦梗死〔10〕。研究顯示，血腫清除術后禁止大劑量使用脫水劑，要限制液體進入，因脫水劑會造成顱內壓下降過快，血壓下降過快造成血液高凝狀態(tài)，引起腦灌注不足，誘發(fā)腦梗死〔7，11〕。