王健 薛露 彭霞 張尉華

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1心血管內(nèi)科，吉林 長春 130021；2小兒血液科)

急性心肌炎是多種原因引起的炎癥性心肌損傷性疾病，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷。急性心肌炎的臨床表現(xiàn)變化很大，輕者可無自覺癥狀，重者可表現(xiàn)為猝死、惡性心律失常、心力衰竭和心源性休克〔1〕。老年患者基礎(chǔ)疾病相對較多，身體條件較為復(fù)雜，急性心肌炎發(fā)生在老年患者中的臨床表現(xiàn)及預(yù)后相差巨大。本文主要探討急性心肌炎老年與非老年患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1一般資料 共收集2015年1月至2018年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院診斷為急性心肌炎的患者133例。收集臨床資料包括：①臨床特點：前驅(qū)感染史，前驅(qū)癥狀出現(xiàn)到發(fā)病的時間，心電圖，超聲心動圖，冠脈CT，冠脈造影，實驗室檢查〔包括肌酸激酶(CK)峰值，肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值，肌鈣蛋白(cTn)I峰值，血常規(guī)等〕；②治療措施：包括抗病毒治療，予維生素C、輔酶Q10、曲美他嗪、免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物、利尿藥物等，及使用呼吸機、臨時起搏器、主動脈球囊反搏(IABP)、體外膜肺氧合(ECMO)、持續(xù)腎臟替治療(CRRT)等。排除標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：排除合并其他心腦血管疾病、肝腎功能障礙疾病、造血系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重疾病患者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例符合1999年國內(nèi)專家制定的急性心肌炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。心電圖ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)。心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：①顯著的末梢循環(huán)供血不足表現(xiàn)，如皮膚濕冷；②血流動力學(xué)障礙，收縮壓<90 mmHg和(或)舒張壓<60 mmHg，或者平均動脈壓下降超過30 mmHg；③尿量減少；④經(jīng)積極升壓及補充血容量等對癥治療無效。住院期間主要心臟不良事件(MACE)定義為死亡、心源性休克和室顫。

1.3分組 按年齡分為老年組(年齡≥60周歲)及非老年組(年齡<60周歲)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件，計量資料首先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者組間比較采用成組t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 急性心肌炎的前驅(qū)感染主要包括呼吸道感染和消化道感染，也有一部分患者無前驅(qū)感染。在臨床癥狀上，急性心肌炎的表現(xiàn)有發(fā)熱，胸悶，胸痛，咳嗽，惡心，嘔吐，腹瀉和暈厥，其中發(fā)熱癥狀在老年組的比例顯著降低,見表1。除此之外，老年組從前驅(qū)癥狀出現(xiàn)至發(fā)病的時間間隔為(20±6.4)d，較非老年組〔(15±4.8)d〕長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026)。

2.2入院后實驗室檢查和輔助檢查結(jié)果 老年組白細(xì)胞總數(shù)比非老年組明顯降低(P<0.05)。心肌損傷標(biāo)志物方面，老年組CK峰值、CK-MB峰值和cTnI峰值比非老年組明顯增高(P<0.05)。老年組ST段抬高比例較非老年組明顯升高(P<0.05)。在超聲心動圖中，左室收縮功能(射血分?jǐn)?shù)、左室舒末徑)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。老年組Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)發(fā)生率較非老年組明顯升高(P<0.05)。見表2。需要起搏治療的老年心肌炎患者起搏治療時間平均為(4.25±0.7)d，較非老年組〔(3.17±0.16)d〕更長(P=0.041)。

2.3生命支持治療 老年組無創(chuàng)呼吸機使用比例較非老年組明顯增多(P<0.05)。老年組應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素的比例顯著高于非老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.031,0.023)。其余治療措施比較見表3。

2.4住院期間MACE發(fā)生率 老年組住院期間MACE發(fā)生率顯著高于非老年組(27.3% vs 9.0%，P=0.022)，這一差異主要源于心源性休克在老年組中發(fā)生率更高(18.1% vs 5.4%，P=0.034)。老年組出現(xiàn)室顫3例(13.6%)，非老年組4例(3.6%)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.054)。老年組死亡1例(4.5%)，非老年組死亡1例(0.9%)，組間比較差異顯著(P=0.041)。老年組與非老年組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔(8.5±6.2)d vs (7.9±3.7)d，P=0.124〕。

表1 兩組一般情況和臨床表現(xiàn)比較〔n(%)〕

表2 入院后實驗室檢查和輔助檢查

表3 入院后治療措施〔n(%)〕

3 討 論

急性心肌炎目前最常見的致病體是細(xì)小病毒B19和人皰疹病毒〔4〕。本研究未行心肌組織病毒基因檢測，故未能明確有無細(xì)小病毒B19和人皰疹病毒或其他病毒等的感染。由于患者通常在最初病毒感染后的幾天或幾周內(nèi)被診斷為心肌炎，因此在心肌炎的早期臨床實踐中很少使用抗病毒治療，盡管抗病毒治療在急性病毒血癥階段具有積極作用。

本研究提示，老年患者是心肌炎患者的重要構(gòu)成人群。老年患者前驅(qū)癥狀表現(xiàn)多樣，并且臨床表現(xiàn)不典型。發(fā)熱較非老年組少見，因此容易遺漏和誤診，甚至可能錯過起病早期的最佳治療時間，這也是急性心肌炎早期死亡的重要原因之一〔5〕。同時也提示在臨床工作中，接觸到心肌酶升高的老年患者，盡管前驅(qū)癥狀不明顯，仍需考慮急性心肌炎的可能。對于此類患者，應(yīng)早期識別，收入心內(nèi)科監(jiān)護室密切關(guān)注病情變化，積極采取措施維護生命體征的穩(wěn)定，并且盡早行冠脈造影檢查明確是否為冠狀動脈病變所致心肌損傷，這對于急性心肌炎患者的診斷尤為重要〔6〕。近年來，心臟磁共振成像(CMRI)已成為檢測和診斷心肌炎最有用的成像設(shè)備之一，它可以提供多種手段可視化和量化心肌炎癥的變化〔7〕。但在我國，CMRI因費用昂貴及操作要求較高，當(dāng)前臨床應(yīng)用并不廣泛。對于急性心肌炎的癥狀治療，無論老年還是非老年患者，應(yīng)避免體力活動，因為運動可能促進病毒復(fù)制，增加心臟負(fù)擔(dān)。只要患者出現(xiàn)胸痛、呼吸窘迫、心電圖異常、心肌酶水平升高等表現(xiàn)，就應(yīng)進行癥狀治療，包括應(yīng)用利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。心力衰竭患者應(yīng)服用適當(dāng)藥物，包括正性肌力藥物、血管擴張劑和利尿劑。嚴(yán)重心力衰竭時，應(yīng)采用機械循環(huán)支持，如主動脈內(nèi)球囊泵或左心室輔助裝置〔8〕。在心肌炎患者中，心律失常很常見，特別是室性心律失常。如果出現(xiàn)嚴(yán)重難治性室性心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯，可能需要分別使用抗心律失常藥物或心臟臨時起搏器〔9〕。老年急性心肌炎患者合并其他臟器或系統(tǒng)損傷較非老年患者明顯增高，如果患者血流動力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，建議盡早應(yīng)用機械輔助治療，包括IABP或ECMO等。據(jù)國外報道，急性心肌炎雖然最初病情危重，但預(yù)后卻非常好，整體存活率達到60%～80%，心室功能完全恢復(fù)正常的比率高〔10〕。早期的診斷及治療可能對于挽救生命及改善預(yù)后有積極意義。