代維夠 張滿娣

（云南省騰沖市人民醫(yī)院 云南 騰沖 679100）

中藥注射劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，伴隨而來的是藥物不良反應(yīng)和不良事件的發(fā)生，因此如何安全用藥是廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的嚴峻問題[1]。靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）主要任務(wù)是對醫(yī)師開具的處方和醫(yī)囑進行用藥適宜性審核，確認其完整性、正確性與合理性，對審核發(fā)現(xiàn)的錯誤醫(yī)囑及時進行藥學(xué)干預(yù)，并定期反饋于臨床。本文對審方中發(fā)現(xiàn)的不合理處方進行分析，報告如下。

1.資料與方法

收集2016年6月—2017年12月我院靜脈用藥調(diào)配中心運行以來消化內(nèi)科、耳鼻喉科靜脈用藥醫(yī)囑82178條，以《中華人民共和國藥典》、《臨床用藥須知》、《432種靜脈注射劑配伍指南》藥品說明書為標(biāo)準(zhǔn)進行審核[2]，對不合理用藥醫(yī)囑進行分類及點評。

2.結(jié)果

本次醫(yī)囑審核中共發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑439條，不合理用藥率為0.53%，其中溶媒選擇錯誤50條，占11.39%，溶媒用量不合理83條，占18.91%，給藥劑量偏大30條，占6.83%，抗菌藥物單次給藥劑量偏大及給藥頻次不合理107條，占24.37%，不適宜配伍藥物122條，占 27.79%，其它不合理用藥醫(yī)囑47條，占10.71%。見表。

表 不合理用藥醫(yī)囑統(tǒng)計表

2.1 溶媒選擇不合理醫(yī)囑

溶媒選擇錯誤是靜脈滴注注射劑不合理用藥的常見問題，注射劑在臨床使用過程中溶媒選擇是關(guān)鍵，大部分藥品生產(chǎn)企業(yè)都在藥品使用說明書中注明所需溶媒。特別是中藥注射劑，任何藥品生產(chǎn)企業(yè)都在藥品使用說明書中注明溶媒，因中藥注射劑在臨床使用中溶媒選擇錯誤的醫(yī)囑比較多見。中藥注射劑的活性用藥成分都是從中藥材提取得到，其成分比較復(fù)雜，由于提取技術(shù)有限，大部分中藥注射劑在加工、純化過程中殘留了一定量的大分子物質(zhì)如：鞣酸、蛋白質(zhì)等雜質(zhì)。在中藥注射劑臨床應(yīng)用過程中如果溶媒選擇不當(dāng)，可能會引起溶液的理化性質(zhì)改變，如顏色改變、產(chǎn)生沉淀、ph值改變等，從而影響藥物療效，甚至產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)，因此選擇正確的溶媒在中藥注射劑的應(yīng)用過程中非常重要。

2.2 溶媒用量不合理

溶媒用量不合理也是靜脈滴注注射劑不合理用藥的常見問題，大多數(shù)注射劑的藥品生產(chǎn)企業(yè)都在藥品使用說明書中注明溶媒用量，溶媒用量、藥物稀釋濃度直接影響藥物作用及藥物治療效果，藥物濃度過高，劑量過大容易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)，因此，選擇正確的溶媒用量在注射劑的臨床應(yīng)用過程中非常重要，特別是中藥注射劑濃度過高，劑量過大、滴速過快更易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。

2.3 注射劑給藥劑量偏大

影響藥物作用的因素有多種，其中給藥劑量對藥物作用的影響，在一定范圍內(nèi)藥物劑量的大小與血藥濃度成正比，也與藥效的強弱有關(guān)，即血藥濃度高低與藥效的強弱有關(guān)。當(dāng)藥物的劑量增加，藥物的效應(yīng)也隨之增加，但這一效應(yīng)的增加不是無限制的，當(dāng)增加到一定的程度時，藥物的效應(yīng)恒定在一定的水平，而藥物的劑量過大時，可產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)，嚴重的可導(dǎo)致中毒或死亡。醫(yī)師在開醫(yī)囑時應(yīng)根據(jù)患者年齡、體重、體表面積及患者病情計算給藥劑量。

2.4 抗菌藥物單次給藥劑量偏大及給藥頻次不合理

抗菌藥物是防治感染性疾病的主要藥物，臨床應(yīng)用十分廣泛，我院自2011年開展抗菌藥物專項整治活動以來，雖取得一定成績，各項指標(biāo)均達標(biāo)，但抗菌藥物在臨床治療中的不合理應(yīng)用仍然存在。

2.5 不宜配伍，配伍后藥品療效降低、穩(wěn)定性下降

注射劑藥物配伍應(yīng)用是臨床醫(yī)師治療疾病的常用方法，配伍得當(dāng)，合理用藥能提高療效，縮短病程，減少患者費用。配伍不當(dāng)，致影響藥物療效，產(chǎn)生藥源性疾病，甚至引起毒副作用，同時增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。

2.6 其它不合理用藥醫(yī)囑給藥時間不適宜

患者，xx，年齡46歲，臨床診斷，腦挫傷，頭皮裂傷，手術(shù)當(dāng)日醫(yī)囑：5%葡萄糖注射液+注射用血栓通500mg，靜脈滴注，qd。注射用血栓通藥品使用說明書中功能主治：活血祛瘀，通脈活絡(luò)。注意事項：本品禁用于腦溢血急性期。本醫(yī)囑存在注射用血栓通給藥時間不適宜，應(yīng)為術(shù)后一周用藥。

3.討論

靜脈注射用藥是臨床醫(yī)師在疾病治療過程中最常用的一中方法，相關(guān)資料報道[3]，在我國基層醫(yī)院住院患者靜脈輸注用藥率76.35%，藥師審方、醫(yī)囑審核、點評顯得尤為重要。藥師要依據(jù)藥品說明書及《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》中該藥的使用說明，查閱文獻，確定該藥的適應(yīng)癥、日最大劑量、次最大劑量、次最小劑量、給藥頻次、給藥速度、注意事項、藥物間的相互作用等進行處方點評、審核。在處方、醫(yī)囑審核過程中發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師聯(lián)系更改，及時記錄，每月將處方、醫(yī)囑溝通和點評結(jié)果反饋給臨床科室醫(yī)師及醫(yī)務(wù)部門。靜脈用藥調(diào)配中心藥師及藥劑科各部門藥師通過合作與溝通，共同開展好醫(yī)院處方點評工作，進一步促進合理用藥。