邢燕 程東良 史長松

（河南省人民醫(yī)院PICU 河南 鄭州 450003）

重癥肺炎占嬰幼兒危重癥首位，病死率高，易并發(fā)膿毒癥，威脅患兒生命。本文通過嬰幼兒肺炎并膿毒癥臨床回顧性分析，檢測單純肺炎組、肺炎早期膿毒癥組和肺炎嚴重膿毒癥組的臨床指標與危重權重和臨床轉歸的相關性，探討其對肺炎合并膿毒癥病情評估的意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年11月—2018年6月河南省人民醫(yī)院PICU病房收住嬰幼兒肺炎，共148例。

1.2 診斷標準

1.2.1 肺炎并膿毒癥診斷標準 參考2007 IDSA/ATS肺炎診斷標準，呼吸加快、咳嗽等臨床表現(xiàn)合并肺部啰音，排除心臟因素診斷為肺炎。嬰幼兒早期膿毒癥是炎癥反應的癥狀和體征再加上感染，并且伴有發(fā)熱或低體溫（直腸溫度＞38.5℃或＜35℃）、心動過速（在低體溫時可以缺乏）、以及以下至少一項器官功能改變的提示：意識改變、低氧血癥、高乳酸血癥和跳躍的脈搏[2]。如果合并氧分壓/氧濃度＜200mmHg、乳酸（Lac）＞1mmol/L、尿量給予充分液體復蘇后仍＜0.5ml·Kg-1·h-1、血肌酐＞2.0mg/dl（176.8μmol/L）、膽紅素＞2.0mg/dl（34.2μmol/L）、PLT＜100×109/L、INR＞1.5其中之一者為嚴重膿毒癥。

1.2.2 納入和排除標準 （1）2016年11月—2018年4月在我院PICU入住24h 以上并符合肺炎并或不并膿毒癥診斷的患兒，年齡小于2歲。（2）排除除細菌外其他感染，排除入院時已行氣管插管、氣管切開、機械通氣，氣管支氣管軟化、膈肌麻痹、血管環(huán)、明確嚴重的心率失常、DIC、驚厥持續(xù)狀態(tài)和Glasgow昏迷評分值＜8分的患兒、CRRT、胃腸炎、食管閉鎖、闌尾炎等急腹癥、化腦、大皰表皮松解癥、先天代謝病、血液病、腎炎腎病、風濕結締組織病、肺部腫瘤、肺結核、艾滋病、腫瘤放化療及入院后24小時內死亡的患兒。

1.3 分組

以在入院24h內收集臨床資料(心率、呼吸、體溫、意識)結果分為單純肺炎組和肺炎并膿毒癥組。再將肺炎并膿毒癥組根據(jù)氧分壓/氧濃度＜200mmHg、Lac＞1mmol/L、尿量給予充分液體復蘇后仍＜0.5ml·Kg-1·h-1、血肌酐＞2.0mg/dl（176.8μmol/L）、膽紅素＞2.0mg/dl（34.2μmol/L）、PLT＜100×109/L、INR＞1.5之一與否分為肺炎并早期膿毒癥組和肺炎并嚴重膿毒癥組[2]。

1.4 資料截取

對符合納入條件的患兒截取以下資料：（1）一般情況：性別、年齡和危重癥評分；（2）入院24 h內的WBC計數(shù)、Hb、PLT計數(shù)、CRP、PCT、血氣分析、Lac、尿量、肝腎功心肌酶、凝血功能指標及感染源、住院天數(shù)、上呼吸機時間、上ECMO時間、抗生素、死亡與否。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Graphpad Prism7.0軟件進行統(tǒng)計學分析。臨床指標與危重癥評分的相關性采用多元線性逐步回歸分析，非危重組賦值：1，危重組賦值：2，極危重組賦值：3。感染源及抗生素權重：非限制級別：1，限制級別：2，特殊級別：3。計量資料以（±s）表示，并對各組行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且具方差齊性，則兩組間比較采用t檢驗，否則采用兩個獨立樣本的非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)進行統(tǒng)計描述，兩組比較采用χ2檢驗。認為P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 臨床資料分組情況

單純肺炎組75例，男40例，女35例，年齡2.5月～11.5月；肺炎并早期膿毒癥組40例，男22例，女18例，年齡2.3月～15月；肺炎并嚴重膿毒癥組33例，男19例，女14例，年齡2.0月～13月，各組性別和年齡比較無顯著差異（P＜0.05），見表1。

2.2 三組臨床指標比較及回歸分析

多數(shù)患者入院第一天（71%）顯示其PCT濃度＞0.25ng/ml，納入研究所有患者均對抗生素治療反應良好，接收抗生素治療后的第5天，患兒平均CRP和/或PCT濃度均顯著下降。因此，可以看出納入研究的肺炎患兒系細菌感染所致。

與單純肺炎組比較，肺炎早期膿毒癥組和肺炎嚴重膿毒癥組在CRP、PCT、BE絕對值、Lac、膽紅素、血肌酐、APTT、PT、INR、D二聚體、平均住院天數(shù)方面均明顯升高（P＜0.001-0.0001)（表2）；而在PLT、氧分壓/氧濃度、尿量、血壓、纖維蛋白原（Fib）方面均明顯降低（P＜0.01)（表2）。

與肺炎早期膿毒癥組比較，肺炎嚴重膿毒癥組在WBC、BE絕對值、Lac、膽紅素、血肌酐、APTT、PT、INR、D二聚體、累及器官個數(shù)、平均住院天數(shù)、上呼吸機天數(shù)、上ECMO天數(shù)方面均明顯升高（P＜0.05)（表2），在PLT、氧分壓/氧濃度、尿量、纖維蛋白原（Fib）方面均明顯降低（P＜0.05)（表2）。

各項指標與危重權重進行回歸分析發(fā)現(xiàn)，三組危重權重高低與BE絕對值、Lac、累及器官個數(shù)、平均住院天數(shù)相關（P＜0.05）（表2）。

表2 三組臨床資料分析比較表

注：與單純肺炎組比較：*：P＜0.05；**：P＜0.01；***：P＜0.001；****：P＜0.0001。與肺炎早期膿毒癥組比較：#：P＜0.05；##：P＜0.01；###：P＜0.001；####：P＜0.0001。R2值：各指標與危重權重進行回歸分析，*：P＜0.05。

3.討論

嬰幼兒肺炎在兒童重癥醫(yī)學科極為常見，嚴重時還會引發(fā)嚴重膿毒癥及膿毒性休克，治療難度較大，治療費用較高，預后較差。因此，對嬰幼兒肺炎合并膿毒癥患兒的病情危重程度及預后進行正確評估具有極為重要的臨床意義。

WBC計數(shù)在診斷膿毒癥時有一定意義，本研究肺炎膿毒癥組與單純肺炎組比較WBC無顯著差別，肺炎嚴重膿毒癥比早期膿毒癥WBC顯著升高（表2，P＜0.05），但回歸分析結果顯示W(wǎng)BC與危重癥評分亦無相關性。CRP在感染及機體出現(xiàn)炎癥損傷時可顯著增高。本研究肺炎膿毒癥組與單純肺炎組比較CRP水平差異有統(tǒng)計學意義（表2，P＜0.0001），表明CRP在可以一定程度上反映膿毒癥的病情嚴重程度，但在肺炎嚴重膿毒癥組和肺炎早期膿毒癥組CRP水平差異并無統(tǒng)計學意義，且回歸分析顯示CRP與危重癥評分無相關性。PCT隨著炎癥嚴重程度的增強而提升，和其他生物標記物相比，其對病毒感染及細菌感染具有較高的鑒別能力，能夠在極大程度上預警膿毒癥，在膿毒癥的診斷中可以作為一個炎癥標記物。本研究肺炎膿毒癥組與單純肺炎組比較PCT水平差異有統(tǒng)計學意義（表2，P＜0.0001），表明PCT與CRP一樣在可以一定程度上反映膿毒癥的病情嚴重程度，但在肺炎嚴重膿毒癥組和肺炎早期膿毒癥組PCT水平差異并無統(tǒng)計學意義，且回歸分析顯示PCT與危重癥評分無相關性。

如果患者有嚴重膿毒癥或膿毒性休克發(fā)生，那么機體組織就會缺乏良好的灌注及氧供，從而使得動脈血Lac含量升高，而肝腎臟對乳酸的清除能力隨著膿毒癥嚴重程度的進展而降低，進一步提升體內Lac含量，加重損害機體功能。本研究表明，肺炎早期膿毒癥組和肺炎嚴重膿毒癥組隨著氧分壓/氧濃度、血壓、BE值較單純肺炎組顯著的降低（表2，P＜0.01-0.0001），而且隨著血肌酐和膽紅素的顯著升高（表2，P＜0.001-0.0001），動脈血乳酸亦顯著上升（表2，P＜0.01-0.0001），且動脈血乳酸和BE絕對值與危重權重成正相關（P＜0.05），對評價肺炎嚴重膿毒癥程度和預后具有極為重要的臨床意義。

PLT、APTT、PT、INR、Fib、D-二聚體作為DIC和DIC前狀態(tài)的診斷分子標志物，既可以反映凝血過程，又可反映纖溶過程。本研究表明，與單純肺炎組比較，肺炎早期膿毒癥組和肺炎嚴重膿毒癥組APTT、PT、INR、D二聚體均顯著升高（表2，P＜0.01-0.0001)，而PLT、Fib顯著降低（表2，P＜0.01-0.0001)；而與肺炎早期膿毒癥組比較，肺炎嚴重膿毒癥組APTT、PT、INR、D二聚體均更顯著升高（表2，P＜0.05-0.0001)，PLT、Fib更明顯降低（表2，P＜0.01-0.0001)；且上述凝血指標與三組危重權重有一定相關趨勢。

綜上所述，細菌感染性嬰幼兒肺炎早期膿毒癥和嚴重膿毒癥與單純性肺炎相比較，三組危重權重與BE絕對值、Lac、累及器官個數(shù)、平均住院天數(shù)的相關性有統(tǒng)計學意義（表2，P＜0.05），對臨床判定嬰幼兒肺炎膿毒癥嚴重程度和預后有一定的意義。