楊磊 張麗芳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 云南 昆明 650032）

強(qiáng)直性脊桂炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種血清陰性主要累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱中軸骨關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎癥性疾病。髖關(guān)節(jié)是AS最易受累的外周關(guān)節(jié)[1]，據(jù)報道AS髖關(guān)節(jié)受累率為19%～36%[2，3]。研究還發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的損害是致殘的主要原因[3，4]，而不是發(fā)病年齡；但是少年起病的AS髖關(guān)節(jié)受累率顯著高于成年起病者，這是少年起病型AS預(yù)后較差的原因[5]，因此探討早期AS髖關(guān)節(jié)損害的X線表現(xiàn)，對于病人早期得到針對治療有重要意義。現(xiàn)報告如下。

1.資料和方法

收集臨床確診AS而首發(fā)癥狀以髖部不適，排除16歲以前發(fā)病的幼年強(qiáng)直性脊柱炎，合并腫瘤、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)退行性改變、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等患者。采用X線骶髂關(guān)節(jié)分期Ⅱ級以下（含Ⅱ級）的30例病例。X線平片分級參考1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)[6]，將骶髂關(guān)節(jié)炎分為5級：0級正常；Ⅰ級可疑異常改變；Ⅱ級骶髂關(guān)節(jié)局部骨質(zhì)侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無明顯改變；Ⅲ級骶髂關(guān)節(jié)明顯伴有侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，或部分強(qiáng)直；Ⅳ級嚴(yán)重異常，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

本組30例，均為男性，發(fā)病年齡16～42歲，平均24.6歲。病程5個月～7年，平均4年。實驗室檢查該組患者HLA-B27檢查均為陽性。30例患者使用SIEMNES Aristos MX系統(tǒng)，仰臥位全自動曝光獲得DR骨盆平片。

圖1 髖關(guān)節(jié)間隙縮窄，骨質(zhì)疏松，左股骨頭邊緣骨贅（箭頭）。

圖2 髖關(guān)節(jié)間隙縮窄，右髖臼骨質(zhì)白線模糊（白箭頭），右股骨頭關(guān)節(jié)面下囊變

圖1～3為同一AS患者4年內(nèi)攝片表現(xiàn)：圖1所示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙縮窄，右側(cè)髖臼及股骨頭皮質(zhì)白線模糊；圖2示骨端略為骨質(zhì)疏松，髖關(guān)節(jié)間隙縮窄以右側(cè)明顯，股骨頭基底部骨贅，關(guān)節(jié)面下囊變，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)Ⅰ級。圖3可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變及右髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

2.結(jié)果

30例AS骨盆平片中，髖關(guān)節(jié)均為雙側(cè)受累，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間隙變窄，但是間隙縮窄往往以某一側(cè)更為明顯，其中26例為均勻一致性變窄；骨端不同程度骨質(zhì)疏松25例；髖臼皮質(zhì)白線模糊/中斷22例；髖臼及股骨頭基底部硬化并骨贅形成20例；關(guān)節(jié)面下囊變12例。

3.討論

AS外周關(guān)節(jié)侵犯以髖關(guān)節(jié)受累常見，Jaden DR等[7]的研究發(fā)現(xiàn)年輕發(fā)病者其髖關(guān)節(jié)受累數(shù)更多。其中94%患者起病于發(fā)病后5年內(nèi)，有髖關(guān)節(jié)病變者較無髖關(guān)節(jié)病變者的脊柱病變更嚴(yán)重，故髖關(guān)節(jié)受累是AS病情嚴(yán)重的主要指標(biāo)之一，提示預(yù)后不良[8]。AS患者髖關(guān)節(jié)病變常為隱匿起病，早期癥狀不典型，可為單側(cè)或雙側(cè)髓關(guān)節(jié)間歇性疼痛，但隨肌腱炎和滑膜炎不斷發(fā)展。當(dāng)出現(xiàn)明顯的髖關(guān)節(jié)疼痛甚至活動受限時，髖關(guān)節(jié)軟骨已有破壞。關(guān)節(jié)間隙已狹窄[9]。因此早期診斷對患者預(yù)后至關(guān)重要。

有研究認(rèn)為AS髖關(guān)節(jié)病變的早期X線主要表現(xiàn)有：關(guān)節(jié)間隙縮窄，關(guān)節(jié)面下囊變，股骨頭基底部骨贅形成[10]。有文獻(xiàn)報道∶髖臼骨侵蝕。白線中斷，股骨頭基部外側(cè)孤立性骨贅，髖臼軟骨下囊變，股骨頭囊變，股骨頭密度減低是AS早期髖關(guān)節(jié)損傷的主要表現(xiàn)[8]。該組病例中大部分具有關(guān)節(jié)間隙縮窄，骨端骨質(zhì)疏松，髖臼白線的模糊或中斷，以及股骨頭基底部骨贅。但早期關(guān)節(jié)下囊變患者(12/30)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)[11]，多考慮病例選擇及檢查方法的不同。該組病例中也未見附麗病改變。

由于國內(nèi)風(fēng)濕病學(xué)科正處于發(fā)展階段，早期累及髖關(guān)節(jié)的AS往往得不到及時診斷和治療，通過對30例患者X線片的回顧性分析，筆者認(rèn)為AS在骶髂關(guān)節(jié)分期0～Ⅱ期時，髖關(guān)節(jié)間隙縮窄，骨端不同程度骨質(zhì)疏松，髖臼皮質(zhì)白線的模糊或中斷更常見，如有股骨頭基底部骨贅及關(guān)節(jié)面下囊變則更具有特征性。在此前提下注意骶髂關(guān)節(jié)改變，并結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查（HLA-B27，C反應(yīng)蛋白，血沉），對早期診斷以髖關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床變現(xiàn)的強(qiáng)直性脊柱炎有實踐意義。對排外類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病具有鑒別診斷意義。