潘德標(biāo) 吳成軍 葉冠雄 徐勝前 王世 秦勇

作者單位：323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院

膽石病是指膽道系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，在我國屬常見病，發(fā)病率為0.9%～10.1%，平均5.6%，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)膽總管結(jié)石也能通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡得到有效治療［2］。但對(duì)膽總管下端嵌頓性結(jié)石，腹腔鏡下通過膽道鏡取石困難，手術(shù)時(shí)間長，結(jié)石殘余率高。以往通常需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。2014年1月至2017年12月本院采用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合U100plus激光碎石治療膽總管下端嵌頓結(jié)石患者54例，并與經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療比較研究，取得良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 54例膽總管下端嵌頓性結(jié)石患者中男25例，女29例；年齡35～75歲，平均（46.1±6.2）歲。應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合U100plus激光碎石治療組（腹腔鏡組）19例，ERCP治療組（ERCP組）35例。全部病例均有右上腹疼痛病史，伴黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高。CT或磁共振膽胰管造影（MRCP）檢查提示膽總管下端結(jié)石。兩組患者性別、年齡、血清膽紅素、結(jié)石大小等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉。留置導(dǎo)尿，術(shù)前使用抗生素?；颊唧w位、術(shù)者站位及Trocar位置同四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。先解剖膽囊三角，分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，鈦夾夾閉并離斷膽囊動(dòng)脈，距膽總管0.5cm處用hemolock夾閉膽囊管，防止膽囊結(jié)石掉入膽總管。牽拉膽囊管，仔細(xì)分離周圍組織并暴露膽總管，穿刺證實(shí)膽總管后縱行切開膽總管前壁約1～1.5cm。置入導(dǎo)尿管沖洗膽總管，將部分小結(jié)石沖出。置入膽道鏡檢查膽總管，結(jié)石較大者用取石網(wǎng)籃套取。膽總管下端嵌頓性結(jié)石常規(guī)方法不能取出時(shí)采用U100plus激光碎石。將激光器光導(dǎo)纖維經(jīng)膽道鏡置入膽總管，光纖頭超出膽道鏡1～1.5cm。激光能量設(shè)定為160mJ，脈沖寬度為1.2s，脈沖頻率5～10Hz，輸出功率為10kW，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石的中心碎石。點(diǎn)射2～3次，將結(jié)石擊碎后沖洗出或通過取石網(wǎng)籃取出。取盡結(jié)石后，膽總管常規(guī)放置T管引流。最后切除膽囊，沖洗腹腔，將T管從右上腹戳孔引出體外，放置腹腔引流管一根從右上腹戳孔引出體外，排凈腹腔氣體，縫合各戳孔。術(shù)后9d夾閉T管，無膽漏情況后可拔除腹腔引流管；術(shù)后4～6周做T管造影及膽道鏡檢查，無膽管殘余結(jié)石后拔除T管。U100plus激光碎石及網(wǎng)籃取石見圖1～3。ERCP組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開，成功膽總管插管后用取石網(wǎng)籃取出膽總管下端結(jié)石。行膽總管造影確認(rèn)無結(jié)石后留置鼻膽管。如遇膽總管插管困難，取石失敗，則改行外科手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 觀察兩組患者取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石復(fù)發(fā)率?；颊咝g(shù)后每3～6月復(fù)查腹部CT或MRI了解有無膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。

圖1 激光對(duì)準(zhǔn)結(jié)石

圖2 激光擊碎結(jié)石

圖3 網(wǎng)籃取出結(jié)石

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組取石成功率100%，ERCP組取石成功率71.43%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組1例患者術(shù)中出現(xiàn)膽道出血，沖洗腎上腺素鹽水后成功止血，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。ERCP組術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥5例，急性胰腺炎2例，膽道出血1例，膽道感染2例，經(jīng)保守治療后均痊愈。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪4～48個(gè)月，腹腔鏡組無結(jié)石復(fù)發(fā)病例，ERCP組4例患者出現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，再次行ERCP成功取石。兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較［n（%）］

3 討論

膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石是肝膽外科較為常見的膽道系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率為15%左右［3］。膽總管結(jié)石病因復(fù)雜，治療方案較多，結(jié)石殘余率及復(fù)發(fā)率均較高。治療膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)方法為開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及ERAS快速康復(fù)理念的實(shí)施，逐漸出現(xiàn)了腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)（LC+LCBDE）、雙鏡聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)（LC+ERCP/EST）、腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)（LC+LTCBDE）等方式，盡可能使患者得到微創(chuàng)治療及快速康復(fù)［4］。LC+LCBDE是對(duì)人體損傷較小的治療膽總管結(jié)石的方案，手術(shù)不改變膽道的生理結(jié)構(gòu)，是目前膽總管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的主要方法［5］，逐漸成為肝膽外科醫(yī)師的首選。然而膽總管下端嵌頓結(jié)石在腹腔鏡下取石困難，是肝膽外科醫(yī)師經(jīng)常遇到的棘手問題［6］，通常需要中轉(zhuǎn)開腹取石。

U100激光碎石治療儀是用于膽道結(jié)石和泌尿系統(tǒng)結(jié)石的專用治療設(shè)備，是目前世界上較先進(jìn)的腔內(nèi)碎石系統(tǒng)。U100plus激光是雙頻雙脈沖摻釹釔鋁石榴石激光器，能發(fā)出波長為532nm的綠光和1064nm的紅外光。在膽管結(jié)石碎石過程中，占激光總能量約20%的綠光被結(jié)石吸收，并在結(jié)石表面形成均勻的等離子體，等離子體吸收約占激光總能量80%的紅外光的能量，使激光能量轉(zhuǎn)化為物理機(jī)械沖擊波，便能準(zhǔn)確高效地“崩解”結(jié)石，極少推動(dòng)結(jié)石［7］，所以不會(huì)因?yàn)榻Y(jié)石移動(dòng)導(dǎo)致碎石困難。將結(jié)石碎裂后可用生理鹽水沖洗或取石網(wǎng)籃取出。人體組織不會(huì)吸收綠光，不會(huì)產(chǎn)生等離子體，所以紅光對(duì)人體組織無效，不會(huì)造成人體組織的損傷［8-9］。故與鈥激光及其他激光相比，U100plus激光能更安全、有效地碎石。

本院采用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合U100plus激光碎石探索治療膽總管結(jié)石的方法。本組19例患者均為膽總管下端結(jié)石嵌頓，在腹腔鏡下通過膽道鏡使用U100plus激光碎石均取得成功，術(shù)中只有1例出現(xiàn)膽道少量出血，考慮因該患者膽管擴(kuò)張不明顯，器械反復(fù)進(jìn)出操作損傷所致，而非激光碎石引起，后經(jīng)保守治療治愈。術(shù)中注意碎石時(shí)先用膽道鏡定位，將U100plus激光光纖維用套管保護(hù)后由膽道鏡導(dǎo)入膽管內(nèi)，其末端超出膽道鏡＞1cm，以免碎石時(shí)損傷內(nèi)鏡。術(shù)后常規(guī)放置T管和腹腔引流管，考慮腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，竇道形成時(shí)間相對(duì)較長，適當(dāng)延長T管留置時(shí)間，一般需要4～6周。本資料結(jié)果提示腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合U100plus激光碎石治療組較ERCP治療組取石成功率高，并發(fā)癥少，結(jié)石復(fù)發(fā)率低。表明腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合U100plus激光碎石術(shù)是治療膽總管下段嵌頓性結(jié)石的安全、有效手段。當(dāng)然，本研究病例數(shù)偏少，且各中心ERCP取石治療水平不一，需多中心大樣本進(jìn)一步證實(shí)。

作者行腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合U100plus激光治療膽總管下端嵌頓性結(jié)石的體會(huì)如下：（1）術(shù)前需完善MRCP等影像學(xué)檢查，充分了解膽總管結(jié)石的部位、數(shù)量及大小。（2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石嵌頓，不可盲目將結(jié)石往十二指腸推擠，可能會(huì)加重結(jié)石嵌頓更不利于取石，即使成功推入十二指腸也會(huì)損傷奧狄氏括約肌，增加術(shù)后膽道逆行感染及膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率。（3）術(shù)者需熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，熟練掌握膽道鏡、U100plus激光的使用，術(shù)者之間需能熟練的配合。（4）應(yīng)用12mmTrocar進(jìn)出膽道鏡，使用膽道鏡專用把持鉗鉗夾膽道鏡，以免損傷膽道鏡。（5）術(shù)中根據(jù)結(jié)石的情況調(diào)整激光的相應(yīng)參數(shù)。（6）碎石時(shí)光纖維末端需超出膽道鏡＞1cm，以免損傷內(nèi)鏡。（7）術(shù)后常規(guī)放置T管有利于觀察有無膽道出血，有利于防治膽漏及術(shù)后行膽道鏡檢查明確有無膽管殘余結(jié)石、膽管狹窄。

在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)及膽道鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合U100plus激光治療膽總管下端嵌頓性結(jié)石，增加了腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的適應(yīng)癥，避免了中轉(zhuǎn)開腹，相比開腹膽總管切開取石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，符合當(dāng)前ERAS快速康復(fù)理念。與雙鏡聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)相比，該術(shù)式不損傷膽總管下端括約肌及十二指腸乳頭，減少膽道逆行感染及結(jié)石復(fù)發(fā)幾率。而U100plus激光與其他激光相比更安全有效。所以，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合U100plus激光碎石術(shù)顯著降低了膽總管下段嵌頓性結(jié)石的取石難度，降低膽總管結(jié)石殘余率，是治療膽總管下段嵌頓性結(jié)石安全、有效的手段，值得在臨床上推廣應(yīng)用。