宋劍 王宇軍 楊光釗
作者單位:325800 溫州醫(yī)科大學附屬蒼南醫(yī)院(宋劍)
310000 浙江省立同德醫(yī)院(王宇軍 楊光釗)
常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮層下梗死和白質腦?。–ADASIL)是由位于19P 13 的NOTCH3基因突變引起的一種遺傳性腦肌小動脈?。?]。臨床以偏頭痛、皮質下缺血事件、認知功能下降或癡呆及精神異常為主要表現(xiàn),MR可表現(xiàn)為雙側半球對稱性腦白質病變、腔隙性腦梗死灶、腦微出血及腦萎縮表現(xiàn)。小動脈及毛細血管基底層的血管平滑肌細胞周圍發(fā)現(xiàn)嗜鋨顆粒(GOM)及NOTCH3基因突變?yōu)樵\斷CADASIL的金標準[1]?,F(xiàn)探討1例確診CADASIL患者的頭顱MR表現(xiàn),從而為臨床診斷提供參考依據(jù)。
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1.1 一般資料 患者,男,33歲,以右側肢體麻木10h為主訴入院,本院急查頭顱CT提示“左側丘腦出血”,平時偶有頭痛、頭暈。既往有高血壓病史,家族中母親有高血壓,父親于53歲時因病去世(病因不明),伯父有腔梗病史,胞弟體健。
1.2 方法 采用GE HDE 1.5T超導磁共振的掃描儀,掃描序列包括SET1WI、T2WI,T2-flair(液體反轉序列),DWI(b=1000)及SWI(磁敏感序列),加做頭顱CTA。
MRI表現(xiàn)見圖1~9。如圖1示T2-flair序列雙側深部白質、側腦室旁及外囊見對稱性異常高信號,圖2、3示雙側顳葉前部斑點狀異常高信號。圖4、5右側豆狀核及左側外囊呈長T1、長T2信號。圖6 SWI序列提示兩側基底節(jié)、丘腦多發(fā)低信號灶。圖7、8示左側丘腦T1中央等信號、邊緣低信號;T2邊緣高信號,中心低信號,提示丘腦出血后改變。圖9示DWI序列示左側丘腦呈中心低信號,邊緣高信號。圖4示腦溝加深、增寬。
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CADASIL是一種系統(tǒng)性腦肌小血管病,不僅累及中樞神經(jīng),而且累及周圍神經(jīng)。具體機制有這些觀點:(1)絕大多數(shù)NOTCH3基因突變,導致蛋白構象發(fā)生改變,影響受體和配體間相互作用,同時也導致同型二聚體或異型二聚體在血管平滑肌的堆積,造成血管平滑肌細胞成熟和分化異常[2]。(2)大多數(shù)CADASIL腦或皮膚活檢小動脈壁平滑肌層可見GOM沉積,破壞平滑肌,最終導致小動脈平滑肌消失。多數(shù)人認為本病病理基礎為腦內(nèi)直徑約200~400μm的小動脈中層平滑肌變性及動脈壁纖維化致動脈管腔變狹窄,但是本例患者行頭顱CTA,未見血管異常狹窄;Krsmanovi Z等[3]通過已經(jīng)確診CADASIL死亡患者進行腦組織免疫組化染色發(fā)現(xiàn),動脈管壁增厚,但并無后繼管腔狹窄,認為腦深部腔隙性梗死主要原因不是由于動脈狹窄,而是由于血流動力學紊亂造成的。故作者認為具體機制仍需進一步探究。
3.1 頭顱MR表現(xiàn) (1)腦白質病變:CADASIL患者腦白質病表現(xiàn)為雙側半球在T2及T2-flair序列廣泛性異常高信號,DWI呈等信號,多對稱性分布,以腦室周圍和深部白質為主,其嚴重程度與年齡呈正相關[4]。其中外囊、顳葉前部對稱性異常信號有高度提示作用。多數(shù)研究表明亞洲人對其征象不敏感,但本例患者見此征象(見圖1、2、3),晚期小腦和腦干也可以受累。腦葉好發(fā)部位以額葉為主,顳、頂葉次之,枕葉最少見。(2)腔隙性梗死灶:其定義一般是指直徑在15~20mm以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死,可廣泛存在于大腦皮質下白質、基底節(jié)、丘腦、外囊、胼胝體和腦干等部位,基本發(fā)生在白質病變相同的區(qū)域,發(fā)生在生命后期多見。本例CADASIL患者頭顱MR表現(xiàn)右側豆狀核及左側外囊陳舊性梗死灶(見圖4、5),故作者推測基底節(jié)、外囊受累是其較特征性表現(xiàn)。(3)腦微出血灶:腦微出血灶散在分布整個腦內(nèi),偏好皮質和皮質下、基底節(jié)、丘腦和腦干,Martin Dichgans等[5]認為其沒有明確偏愛某一特定結構,大多數(shù)微出血灶被發(fā)現(xiàn)于白質T2高信號之外,本例患者微出血灶位于兩側基底節(jié)及右側丘腦(見圖6),皮層-皮層下未見異常。(4)腦出血:在無高血壓病史的CADASIL中,無相關文獻提及MR表現(xiàn)有腦出血征象,文獻提及腦出血患者均有高血壓病史,本例患者也有高血壓病史,故腦出血是由于高血壓引起還是CADASIL病本身征象仍需進一步探究。(5)腦萎縮:Fran?ois等[6]通過測量皮質表面積與患者腦半球的體積之比,發(fā)現(xiàn)CADASIL患者腦白質體積大于其年齡和性別相匹配的對照者,是由于早期白質內(nèi)檢測到了髓內(nèi)水腫,故腦萎縮相關機制除了經(jīng)典小血管疾病導致的腦萎縮外,還有白質水腫導致的體積增加,白質病變與萎縮程度呈正相關,從而腦萎縮可以作為評估疾病的一個重要指標。
3.2 診斷標準 中國CADASIL診斷標準由袁云在2007年提出[7],包括以下五點:(1)發(fā)病情況,中年起病,常染色體顯性遺傳,多無高血壓、糖尿病、高膽固醇等血管病危險因素。(2)臨床表現(xiàn):腦缺血性小卒中發(fā)作,認知障礙或情感障礙等數(shù)項中的一項或多項。(3)顱腦MRI表現(xiàn):大腦白質對稱性高信號病灶,顳極及外囊受累明顯,伴有腔隙性梗死灶。(4)病理檢查:血管平滑肌細胞GOM或Notch3 蛋白免疫組化染色呈現(xiàn)陽性。(5)基因篩查檢出Notch3基因突變。滿足前3條加第4或5條為確定診斷,只有前3條為可疑,只有前2條為可能診斷。
3.3 鑒別診斷 (1)與其他腦小血管病鑒別:CARASIL:與CADASIL在單純影像表現(xiàn)鑒別較困難,臨床多見于青年、禿頭伴多個椎間盤突出。散發(fā)或遺傳淀粉樣腦小血管病:磁敏感序列(SWI)對鑒別二者有重要意義,微出血灶常見部位為皮質或皮質下,腦干及大腦半球深部結構一般不受累。皮質下動脈硬化性腦?。汉冒l(fā)老年人,多有高血壓病史,顳葉前部及外囊不會出現(xiàn)對稱性異常信號是其鑒別要點。(2)多發(fā)性硬化:部位不同:多發(fā)性硬化好發(fā)于側腦室的額、枕和三角區(qū)周圍以及半卵圓中心,也可累及顳葉白質、腦干及部分脊髓,灰白質均可受累,但在顳葉前部和外囊?guī)缀跷匆?。形態(tài)不同:多發(fā)性硬化特征表現(xiàn)為長軸垂直于側腦室邊緣的側腦室旁異常信號(Dawson手指征),病理改變?yōu)橹車踪|脫髓鞘崩解和膠質增生,炎性細胞沿充血小血管周圍浸潤。(3)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎:與CADASIL患者可有相同臨床表現(xiàn)及MR表現(xiàn),DSA可以有一定提示作用,后者DSA未見異常,而PACNS累及大血管時常表現(xiàn)為雙側多發(fā)串珠狀改變,也可以表現(xiàn)向心或偏心性管腔狹窄[8]。(4)強直性肌營養(yǎng)不良(DM-1型):DM-1型也常表現(xiàn)為對稱性顳葉前部及外囊白質異常信號,但是不會出現(xiàn)微出血、腔隙性梗死及腦萎縮征象。臨床表現(xiàn)以肌無力、肌萎縮和肌強直表現(xiàn)。
CADASIL是一種罕見疾病,MR表現(xiàn)對其診斷有重要價值,但確診仍需皮膚活檢及基因檢測。通過早期認識此疾病MR表現(xiàn),為臨床提供個性化治療有重要意義。